Приложение N 2. Акт о погребении в Антарктике умершего (погибшего) лица при осуществлении негосударственным оператором деятельности в Антарктике и месте такого погребения

Приложение N 2

Утверждено
приказом Министерства
природных ресурсов и экологии РФ
от 3 апреля 2013 г. N 119

Форма

                               АКТ N _____

  о погребении в Антарктике умершего (погибшего) лица при осуществлении

  негосударственным оператором деятельности в Антарктике и месте такого

                                погребения

                                 Дата составления "__" __________ 20__ г.

 1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей), погибшего(ей) __________________

 ________________________________________________________________________

 2. Дата рождения: число _____, месяц _______________, год __________

 3. Дата смерти: число _____, месяц _______________, год _____, время ___

 4. Документ установленной формы о смерти: серия ______ N _______________

 от выдан _______________________________________________________________

                           (кем и когда выдан)

 ________________________________________________________________________

 5. Место погребения: ___________________________________________________

                    (станция, географические координаты, другие сведения)

 6. Условия погребения: _________________________________________________

 7. Дата погребения: число _____, месяц _______________, год _____

 8. Негосударственный оператор, при осуществлении  деятельности  которого

 произошла смерть (гибель): _____________________________________________

                               (организационно-правовая форма и полное

 ________________________________________________________________________

   наименование юридического лица, Ф.И.О. гражданина, постоянное место

 ________________________________________________________________________

     жительства гражданина либо юридический адрес юридического лица)

  Представитель негосударственного               Наблюдатель

             оператора

 __________________________________  __________________________________

              (Ф.И.О.)                            (Ф.И.О.)

 __________________________________  __________________________________

             (подпись)                            (подпись)

   "__" ________________ 20__ г.        "__" ________________ 20__ г.

Примечание: Настоящий акт составляется в двух экземплярах, один из которых приобщается к личному делу умершего (погибшего), а второй направляется оператором супругу или близким родственникам умершего (погибшего) (при их наличии).