Приложение N 1. Заявление лица, подлежащего реадмиссии, в соответствии с Соглашением между Правительством Российской Федерации и Правительством Республики Узбекистан о реадмиссии

Приложение N 1
к Исполнительному протоколу
о порядке реализации Соглашения
между Правительством Российской
Федерации и Правительством
Республики Узбекистан о реадмиссии

Заявление
лица, подлежащего реадмиссии, в соответствии с Соглашением между Правительством Российской Федерации и Правительством Республики Узбекистан о реадмиссии

1. Фамилия, имя, отчество (фамилию подчеркнуть)__________________________

2. Дата и место рождения_________________________________________________

3. Документ, удостоверяющий личность_____________________________________

4. Гражданство___________________________________________________________

5. Сведения   о   близких   родственниках,   проживающих   на  территории

государства запрашиваемой Стороны,_______________________________________

6. Адрес места жительства на территории государства запрашиваемой Стороны

_________________________________________________________________________

7. Дата въезда на территорию государства запрашивающей Стороны

_________________________________________________________________________

8. Способ въезда на территорию государства запрашивающей Стороны

_________________________________________________________________________

9. Цель въезда на территорию государства запрашивающей Стороны

_________________________________________________________________________

10. Иные сведения________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Личная подпись

"___"__________________20_____г.

Место составления заявления______________________________________________

Подпись представителя   центрального   компетентного органа   государства

запрашивающей Сторон___________