Приложение N 1. Заявка на поставку медицинских иммунобиологических препаратов в рамках Национального календаря профилактических прививок

Информация об изменениях:

Приказом Минздрава России от 20 ноября 2015 г. N 824н в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 1
(с изменениями от 28 октября 2014 г.,
20 ноября 2015 г.)

Форма

ЗАЯВКА
на поставку медицинских иммунобиологических препаратов в рамках Национального календаря профилактических прививок*

УТВЕРЖДАЮ Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области здравоохранения (руководитель Федерального медико-биологического агентства; руководитель федерального учреждения, оказывающего медицинскую помощь, подведомственного Министерству здравоохранения Российской Федерации) _______________ _______________ ______ (подпись) (Ф.И.О.) (дата) М.П.

Представляют: федеральные учреждения, оказывающие медицинскую помощь, подведомственные Министерству здравоохранения Российской Федерации, Федеральное медико-биологическое агентство и органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области здравоохранения (далее - орган исполнительной власти)		Срок представления: не позднее 15 декабря текущего года (20______г.)
Орган исполнительной власти
Наименование
Адрес
Телефон, факс
E-mail
Учреждение-получатель: федеральные учреждения, оказывающие медицинскую помощь, подведомственные Министерству здравоохранения Российской Федерации, Федеральное медико-биологическое агентство, а также учреждения субъектов Российской Федерации, оказывающие медицинскую помощь (с последующей его передачей при необходимости учреждениям муниципальных образований, оказывающим медицинскую помощь)
Наименование
Ф.И.О. руководителя
ИНН/КПП
ОКАТО
Грузополучатель
Наименование
Адрес места поставки медицинских иммунобиологических препаратов
Телефон, факс
E-mail

N п/п	Наименование медицинского иммунобиологического препарата (международное непатентованное наименование)	Форма выпуска (ампула, флакон, шприц-доза)	Заявлено тыс. доз на 20__ год с учетом неснижаемого запаса препарата, не менее 30% от расчетного количества	Число лиц, планируемых к вакцинации (человек)	Число лиц, планируемых к ревакцинации (человек)
1	Вакцины и анатоксины для профилактики дифтерии, коклюша и столбняка:
1.1	Анатоксин дифтерийно-столбнячный
1.2	Анатоксины дифтерийно-столбнячные (с уменьшенным содержанием антигенов)
1.3	Анатоксины дифтерийные (с уменьшенным содержанием антигенов)
1.4	Анатоксины столбнячные
1.5	Вакцины для профилактики дифтерии, коклюша и столбняка
2	Вакцина для профилактики вирусного гепатита В, дифтерии и столбняка
3	Вакцины для профилактики вирусного гепатита В, дифтерии, коклюша и столбняка
4.	Вакцины для профилактики вирусного гепатита В:
4.1	Вакцины для профилактики вирусного гепатита В (для взрослого населения)
4.2	Вакцины для профилактики вирусного гепатита В (для детского населения)
4.3	Вакцины для профилактики вирусного гепатита В (для детского населения (для детей до года))
5	Вакцины для профилактики туберкулеза:
5.1	Вакцины для профилактики туберкулеза
5.2	Вакцины для профилактики туберкулеза (для щадящей первичной иммунизации)
6	Вакцины для профилактики кори
7	Вакцина для профилактики паротита
8	Вакцина для профилактики кори и паротита
9	Вакцины для профилактики краснухи
10	Вакцины для профилактики полиомиелита:
10.1	Вакцина для профилактики полиомиелита (пероральная)
10.2	Вакцины для профилактики полиомиелита (инактивированные)
11	Вакцины для профилактики гриппа:
11.1	Вакцины для профилактики гриппа (инактивированные) (для детского населения)
11.2	Вакцины для профилактики гриппа (инактивированные) (для взрослого населения)
12	Вакцины для профилактики инфекций, вызываемых Haemophilus influenzae
13	Вакцины для профилактики пневмококковых инфекций

_____________________________

* Заявка на поставку медицинских иммунобиологических препаратов в рамках Национального календаря профилактических прививок представляется через информационную систему Министерства здравоохранения Российской Федерации по электронному адресу http://zakupki.rosminzdrav.ru и на бумажном носителе в адрес Департамента охраны здоровья и санитарно-эпидемиологического благополучия человека Министерства здравоохранения Российской Федерации (телефон (495) 627-24-00*2411, (495) 627-24-00*2420, (495) 627-24-00*2422; факс (495) 625-07-57). Телефон технической поддержки: 8 (800) 200-13-17.

          Исполнитель __________   ___________________   _____________

                       (подпись)        (Ф.И.О.)             (дата)

Телефон, факс:

E-mail: