Приложение N 24. Справка об утрате паспорта

Приложение N 24
к Административному регламенту Федеральной
миграционной службы по предоставлению
государственной услуги по выдаче и замене
паспорта гражданина Российской Федерации,
удостоверяющего личность гражданина
Российской Федерации на территории Российской
Федерации

                                                  (рекомендуемый образец)

                                 СПРАВКА

      Гр. ________ обратился(лась) с  заявлением  об  утрате   паспорта и

 сообщил(а) следующие данные:

      Фамилия ____________ Имя ___________ Отчество _____________________

      Дата рождения ________________ Место рождения _____________________

 ________________________________________________________________________

      Гражданство _______________________________________________________

      Семейное положение ________________________________________________

      Место жительства (пребывания) _____________________________________

 ________________________________________________________________________

      Где и при каких обстоятельствах утрачен паспорт ___________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      Сведения об утраченном паспорте: серия ____________ N _____________

 выдан __________________________________________________________________

                       (наименование подразделения)

      Выдано временное удостоверение личности серии ______ N ____________

 сроком до "__" __________ 20__ г., продлено до "___" ___________ 20__ г.

      Подпись сотрудника,

      составившего справку _____________

      "__" ____________ 20__ г.