Приложение N 2. Форма заявления о предоставлении государственной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
Федеральной службой по надзору в сфере образования
и науки государственной услуги по признанию
документов иностранных государств об уровне
образования и (или) квалификации на территории
Российской Федерации, утв. приказом
Министерства образования и науки РФ
от 4 февраля 2013 г. N 62

Форма

                                В Федеральную службу

                                по надзору в сфере образования и науки

                                от_______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                        заявителя (полностью))

                                _________________________________________

                                (адрес, телефон, адрес электронной почты

                                              (при наличии))

                                _________________________________________

                                (реквизиты документа, удостоверяющего

                                          личность заявителя)

Заявление

     Прошу принять к рассмотрению для признания на территории  Российской

Федерации документа  иностранного   государства об уровне   образования и

(или) квалификации:

_________________________________________________________________________

    (полное название документа, серия и номер бланка (при наличии),

                                 дата выдачи)

______________________, приложение:_____________________________________,

                                      (при наличии - количество листов,

                                                 либо прочерк)

выданный_________________________________________________________________

                      (наименование организации)

на территории____________________________________________________________

              (наименование иностранного государства, на территории

                             которого выдан документ)

на имя___________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, на чье имя выдан

         документ, заполняется по переводу документа иностранного

              государства об уровне образования и (или) квалификации)

     Обладателем указанного документа иностранного государства об  уровне

образования и (или) квалификации является________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) (полностью), реквизиты документа,

    удостоверяющего личность, адрес, телефон, адрес электронной почты

   (при наличии) обладателя документа) (заполняется, если обладатель

           указанного документа не является заявителем)

     Заявляю о  согласии   на  обработку   моих   персональных данных   и

персональных данных доверителя (в случае представления интересов законным

представителем или  по  доверенности),   содержащихся   в   заявлении   и

прилагаемых к нему документах, в порядке, установленном законодательством

Российской Федерации о персональных данных.*

     О результатах предоставления государственной услуги, предусмотренных

пунктом 4 статьи 27.2 Закона  Российской  Федерации от    10 июля 1992 г.

N 3266-1 "Об образовании", осведомлен(а).

     К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

Способ получения результата рассмотрения данного заявления и возврата оригинала документа иностранного государства об уровне образования и (или) квалификации (нужное подчеркнуть):

- почтовым отправлением с уведомлением о вручении (за счет Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки);

- с использованием услуг курьерской почты (за свой счет);

- при личном обращении.

Способ получения уведомлений о принятии Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки решения о признании документа иностранного государства об уровне образования и (или) квалификации и (или) о продлении срока принятия решения о признании документа иностранного государства об уровне образования и (или) квалификации (нужное подчеркнуть):

- почтовым отправлением с уведомлением о вручении (за счет Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки);

- по адресу электронной почты.

"_____"_______________ 20____г. __________________/______________________

                                (подпись заявителя) (фамилия, имя,

                                                   отчество (при наличии)

                                                        заявителя)

______________________________

* Федеральный закон от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2009, N 48, ст. 5716; N 52, ст. 6439; 2010, N 27, ст. 3407; N 31, ст. 4173, ст. 4196; N 49, ст. 6409; 2011, N 23, ст. 3263; N 31, ст. 4701; 2013, N 14, ст. 1651).