Приложение N 3. Форма заявления о выдаче дубликата свидетельства о признании

Приложение N 3
к Административному регламенту предоставления
Федеральной службой по надзору в сфере образования
и науки государственной услуги по признанию
документов иностранных государств об уровне
образования и (или) квалификации на территории
Российской Федерации, утв. приказом
Министерства образования и науки РФ
от 4 февраля 2013 г. N 62

Форма

                                В Федеральную службу

                                по надзору в сфере образования и науки

                                от_______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                        заявителя (полностью))

                                _________________________________________

                                (адрес, телефон, адрес электронной почты

                                              (при наличии))

                                _________________________________________

                                (реквизиты документа, удостоверяющего

                                          личность заявителя)

Заявление

     Прошу    выдать   дубликат   свидетельства о   признании   документа

иностранного государства об уровне  образования и (или)   квалификации на

территории Российской Федерации, выданный _______________________________

                                            (наименование организации)

на территории____________________________________________________________

              (наименование иностранного государства, на территории

                           которого выдан документ)

на имя___________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, на чье имя выдан

          документ, заполняется по переводу документа иностранного

            государства об уровне образования и (или) квалификации

                    на территории Российской Федерации)

обладателем которого является

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) (полностью), реквизиты документа,

  удостоверяющего личность, адрес, телефон, адрес электронной почты

   (при наличии) обладателя документа) (заполняется, если обладатель

           указанного документа не является заявителем)

Заявляю о согласии на обработку моих персональных данных и персональных данных доверителя (в случае представления интересов законным представителем или по доверенности), содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о персональных данных*.

Выдачу дубликата свидетельства о признании документа иностранного государства об уровне образования и (или) квалификации на территории Российской Федерации прошу осуществить (нужное подчеркнуть):

- почтовым отправлением с уведомлением о вручении (за счет Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки);

- с использованием услуг курьерской почты (за свой счет);

- при личном обращении.

Способ получения уведомлений о принятии Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки решения о выдаче дубликата свидетельства о признании документа иностранного государства об уровне образования и (или) квалификации на территории Российской Федерации (нужное подчеркнуть):

- почтовым отправлением с уведомлением о вручении (за счет Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки);

- по адресу электронной почты.

"____"_____________ 20___ г. ___________________/________________________

                             (подпись заявителя) (фамилия, имя, отчество

                                                 (при наличии) заявителя)

______________________________

* Федеральный закон от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2009, N 48, ст. 5716; N 52, ст. 6439; 2010, N 27, ст. 3407; N 31, ст. 4173, ст. 4196; N 49, ст. 6409; 2011, N 23, ст. 3263; N 31, ст. 4701; 2013, N 14, ст. 1651).