Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии

Приложение N 3
к Регламенту

 

Бланк организации

Исх. от___________________20____г.         Федеральная служба

N ___________________________              по оборонному заказу

                                           101990 г. Москва,

                                           Уланский переулок,

                                           д. 16, корп. 1

 

Заявление
о переоформлении лицензии

 

_________________________________________________________________________

 (полное, фирменное и сокращенное наименования юридического лица,

                  его организационно-правовая форма)

в лице___________________________________________________________________

                       (должность и ФИО руководителя)

просит переоформить лицензию на__________________________________________

                             (указывается вид деятельности в соответствии

                                с частью 1 статьи 12 Федерального закона

                                  "О лицензировании отдельных видов

                                            деятельности")

за N ____________, предоставленной_____________________"___"___________г.

                             (наименование лицензирующего органа)

Виды работ  (услуг),  выполняемых (оказываемых) в составе  лицензируемого

вида деятельности, в соответствии   с  частью 2  статьи 12   Федерального

закона "О лицензировании отдельных видов деятельности":__________________

_________________________________________________________________________

  (указываются в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным

      положением о лицензировании соответствующего вида деятельности)

в связи с________________________________________________________________

Местонахождение заявителя _______________________________________________

                                 (индекс, юридический адрес)

_________________________________________________________________________

                (индекс, фактический (почтовый) адрес)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности   (с указанием

работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе    лицензируемого вида

деятельности по заявленным адресам):

_________________________________________________________________________

Телефон (факс) с указанием кода города___________________________________

_________________________________________________________________________

                    (ИНН и данные документа

_________________________________________________________________________

  о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе;

_________________________________________________________________________

  ОГРН и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений

_________________________________________________________________________

 о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

_________________________________________________________________________

наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием

                     почтового индекса)

В случае     принятия  лицензирующим   органом решения о   переоформлении

лицензии:

/--\

|  | документ, подтверждающий наличие лицензии, прошу направить заказным

|  | почтовым отправлением с уведомлением о вручении;

|--| представитель организации получит документ, подтверждающий наличие

|  | лицензии, в лицензирующем органе в течение трех рабочих дней после

\--/ дня его подписания.

 

Для взаимодействия с лицензирующим органом выделен_______________________

                                               (ФИО, контактные телефоны)

 

Должность руководителя

юридического лица    ____________________________________________________

   М.П.                    (должность, подпись, инициалы, фамилия)