Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 5
АНКЕТА
Уважаемый товарищ!
Просим Вас ответить на следующие вопросы:
1. Ваша профессия ______________________________________________
2. Возраст _____________________________________________________
3. Пол _________________________________________________________
4. Стаж работы: общий _____________, по специальности ______________
5. Тип оборудования, на котором Вы работаете, и его марка
(модель) _______________________________________________________
6. Самочувствие в начале рабочей смены: хорошее, удовлетворительное, плохое (нужное подчеркнуть)
7. К какому часу Вы чувствуете усталость при работе:
в утреннюю смену __________, вечернюю __________, ночную __________?
8. Чувствуете ли Вы общую усталость после работы (да, нет)
9. Чувствуете ли усталость или боли (да, нет):
в руках (правой, левой) ____________________________________________
в шее __________________________________________________________
в области лопаток ________________________________________________
в области поясницы _______________________________________________
в бедрах ________________________________________________________
в ногах (голень, стопа; правая, левая) ________________________________
10. Устают ли у Вас глаза (да, нет) ___________________________________
11. Появляются ли у Вас головные боли, когда? ________________________
12. Отекают ли у Вас ноги к концу рабочего дня (да, нет)
13. Отмечались ли у Вас до работы в данной профессии: тромбофлебит, варикозное расширение вен, геморрой (да, нет, нужное подчеркнуть)
14.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.