Приложение 5. Анкета оценки функционального состояния организма работающих

Приложение 5

АНКЕТА

Уважаемый товарищ!

Просим Вас ответить на следующие вопросы:

1. Ваша профессия ______________________________________________

2. Возраст _____________________________________________________

3. Пол _________________________________________________________

4. Стаж работы: общий _____________, по специальности ______________

5. Тип оборудования, на котором Вы работаете, и его марка

(модель) _______________________________________________________

6. Самочувствие в начале рабочей смены: хорошее, удовлетворительное, плохое (нужное подчеркнуть)

7. К какому часу Вы чувствуете усталость при работе:

в утреннюю смену __________, вечернюю __________, ночную __________?

8. Чувствуете ли Вы общую усталость после работы (да, нет)

9. Чувствуете ли усталость или боли (да, нет):

в руках (правой, левой) ____________________________________________

в шее __________________________________________________________

в области лопаток ________________________________________________

в области поясницы _______________________________________________

в бедрах ________________________________________________________

в ногах (голень, стопа; правая, левая) ________________________________

10. Устают ли у Вас глаза (да, нет) ___________________________________

11. Появляются ли у Вас головные боли, когда? ________________________

12. Отекают ли у Вас ноги к концу рабочего дня (да, нет)

13. Отмечались ли у Вас до работы в данной профессии: тромбофлебит, варикозное расширение вен, геморрой (да, нет, нужное подчеркнуть)

14.