Приложение N 3
к п. 2.3 Инструкции
(рекомендуемый образец)
Для служебного пользования
(по заполнению)
/-----------------------\ Начальнику__________________________________
| Угловой штамп | ____________________________________________
| организации | ____________________________________________
| | (наименование структурного
\-----------------------/ подразделения Службы)
Прошу прикрепить на медицинское обслуживание:
N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Дата рождения |
Код категории учета |
Адрес проживания (регистрация по месту жительства) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Основание:
_________________________________________________________________________
(вид и номер документа, удостоверяющего личность, а также документов,
_________________________________________________________________________
подтверждающих право на обслуживание в военно-медицинском подразделении
_________________________________________________________________________
Службы, дислоцированном в закрытом военном городке)
Командир
войсковой части ____________ __________________________________
(Фамилия, инициалы)
" "_____________20___ г.
М.П.