Приложение N 4. Запрос

Приложение N 4
к п. 2.5 Инструкции
(рекомендуемый образец)

/-----------------------\    Начальнику__________________________________

|    Угловой штамп      |    ____________________________________________

|      организации      |    ____________________________________________

|                       |       (наименование лечебного учреждения

\-----------------------/

     В   связи   с    прикреплением    на    медицинское     обслуживание

гр.__________________________________________________, 19_____г.р., прошу

             (фамилия, имя, отчество)

выдать на руки для представления    в  военно-медицинское   подразделение

Службы специальных    объектов при    Президенте Российской     Федерации

медицинскую карту амбулаторного больного  (выписку из   медицинской карты

амбулаторного   больного,   заверенную   в    установленном      порядке)

вышеуказанного лица.

     Основание прикрепления______________________________________________

_________________________________________________________________________

Начальник кадрового подразделения        ________________________________

                                                (Фамилия, инициалы)

"      "___________________20___ г.

М.П.