Приложение 3. Разрешение на работы на опорах при совместной подвеске проводов

Приложение 3

Штамп организации -

владельца линии

                               РАЗРЕШЕНИЕ

          НА РАБОТЫ НА ОПОРАХ ПРИ СОВМЕСТНОЙ ПОДВЕСКЕ ПРОВОДОВ

_________________________________________________________________________

              (наименование организации - владельца проводов)

на производство работ на опорах линии ____________________, принадлежащей

                      (наименование организации - владельца линии)

производителю работ _____________________________________________________

                              (должность, фамилия, инициалы)

с бригадой в составе ___________________ чел. разрешается на опорах линии

_________________________________________________________________________

                     (участок линии, номера опор)

     Начало работ _____ ч _____ мин. "____"____________ 19__ г.

     Окончание работ _____ч. _____мин. "___"______________19__ г.

     При выполнении работ должны быть приняты следующие специальные  меры

безопасности ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Ответственными за безопасность работ являются:

     а) со стороны владельца проводов т. _______________________

     б) со стороны владельца линии т. __________________________

     Разрешение выдано "___"________________ 19__ г.

                                            _____________________

                                                 (подпись)

     М.П.

     С условиями производства работ и мерами безопасности ознакомился сам

и ознакомил членов бригады.

     Производитель работ ________________________________________________

                                       (подпись)

приступить к работе разрешил ____ ч. ______ мин. "___"__________ 19__ г.

     Допускающий ________________________________________________________

                                       (подпись)

     Работа закончена, люди сняты "___"_____________ 19__ г.

     Производитель работ ________________________________________________

                                    (подпись)

     Допускающий ________________________________________________________

                                  (подпись)