Приложение N 13 (обязательное). Наряд-допуск на выполнение работ повышенной опасности

Приложение N 13
Обязательное

Предприятие                           УТВЕРЖДАЮ

(подразделение)                       ___________________________________

                                              фамилия, и.о.

                                      "____"_______________199___г.

Наряд-допуск
на выполнение работ повышенной опасности

1. Выдан (кому)__________________________________________________________

                     должность руководителя работ (ответственного

_________________________________________________________________________

               за выполнение работ), Ф.И.О., дата

2. На выполнение работ___________________________________________________

                         указывается характер и содержание

_________________________________________________________________________

         работы, опасные и вредные производственные факторы

3. Место проведения работ________________________________________________

                               отделение, участок, установка,

_________________________________________________________________________

                        аппарат, помещение

4. Состав бригады исполнителей (в том числе дублеры, наблюдающие).

(При большом числе членов бригады ее   состав  и требуемые       сведения

приводятся в прилагаемом списке с отметкой об этом в настоящем пункте).

N п/п	Ф.И.О.	Выполняемая функция	Квалификация (разряд, группа по электробезопасности)	С условиями работы ознакомлен, инструктаж получил
				Подпись	Дата
1	Производитель работ (ответственный, старший исполнитель, бригадир)
2
3
4

5. Планируемое время проведения работ

   Начало______________время________________дата

   Окончание_________________время______________дата

6. Меры по обеспечению безопасности______________________________________

                                       указываются организационные

_________________________________________________________________________

 и технические меры безопасности, осуществляемые при подготовке объекта

_________________________________________________________________________

  к проведению работ повышенной опасности, при их проведении, средства

_________________________________________________________________________

          коллективной и индивидуальной защиты, режим работы

7. Требуемые приложения__________________________________________________

                               наименование схем, эскизов,

_________________________________________________________________________

                        анализов, ППР и т.п.

8. Особые условия________________________________________________________

                    в том числе присутствие лиц, осуществляющих надзор

_________________________________________________________________________

                         за проведением работ

9. Наряд выдан___________________________________________________________

                  должность , Ф.И.О., подпись выдавшего наряд, дата

_________________________________________________________________________

10. Согласовано:

Представитель пожарной охраны___________________ ________________________

                                   подпись              фамилия

                                        "______"________________19_____г.

11. Объект к проведению работ подготовлен:

Ответственный за подготовку объекта______________________________________

                                           должность, Ф.И.О.,

                                   ______________________________________

                                                 подпись

                                   ______________________________________

                                               дата, время

Руководитель работ_______________________________________________________

                               должность, Ф.И.О., подпись

                                   ______________________________________

                                               дата, время

12. К выполнению работ допускаю:_________________________________________

                                       должность, Ф.И.О., подпись

13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы

Дата	Меры безопасности по п. 6 выполнены
	Начало работы			Окончание
	Время (ч, мин)	Подпись допускающего к работе	Подпись руководителя работ	Время (ч, мин)	Подпись допускающего к работе

14. Наряд-допуск продлен до______________________________________________

                               дата, время, подпись выдавшего наряд

                               __________________________________________

                                          Ф.И.О., должность

15. Продление наряда-допуска согласовано:

Представитель пожарной охраны_______________   __________________________

                                 подпись                  фамилия

                                         "______"_______________19_____г.

16. К выполнению работ на период продления допускаю______________________

_________________________________________________________________________

        должность допускающего, Ф.И.О., подпись, дата, время

17. Изменение состава бригады исполнителей

Введен в состав бригады					Выведен из состава бригады			Руководитель работ (подпись)
Ф.И.О.	С условиями работы ознакомлен, проинструктирован (подпись)	Квалификация, разряд, группа	Выполняемая функция	Дата, время	Ф.И.О.	Дата, время	Выполняемая функция

18. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в  порядок,

инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск закрыт

_________________________________________________________________________

          руководитель работ, подпись, дата, время

_________________________________________________________________________

     руководитель смены (старший по смене) по месту проведения работ,

_________________________________________________________________________

                    Ф.И.О., подпись, дата, время

Примечания:

1. Наряд-допуск выписывается в двух экземплярах: один экземпляр остается у лица, ответственного за проведение работ, второй - передается пожарной охране предприятия для хранения в течение года.

2. Наряд-допуск является письменным разрешением на производство работ в течение всего срока, необходимого для выполнения указанного в наряде объема работ.

3. Наряд-допуск оформляется отдельно на каждый вид работы.

4. Перерыв в работе в течение или после окончания рабочей смены оформляется в наряде-допуске с указанием даты и времени с подписью лица, выдавшего наряд-допуск и ответственного за проведение работ.

5. В случае необходимости изменения вида, увеличения объема работ и расширения рабочего места оформляется новый наряд-допуск.

6. Запрещается вносить в наряд-допуск исправления, перечеркивания и оформлять записи карандашом.