Приложение N 16 (обязательное). Акт готовности резервуара к зачистным работам

Приложение N 16
Обязательное

_______________________________________

       наименование предприятия

                                                     УТВЕРЖДАЮ

                                     Директор____________________________

                                                     подпись

                                     "_____"________________19___г.

                             Акт N__________

                     готовности резервуара N________

                         к зачистным работам

"____"______________19____г.     Предприятие_____________________________

_________________________________________________________________________

                     наименование объекта

Комиссия в составе:

_________________________________________________________________________

                должность, фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в присутствии ответственного лица по зачистке____________________________

                                                  должность,

_________________________________________________________________________

                       фамилия, имя, отчество

составили настоящий акт в следующем:

________________нами проведен осмотр и проверена готовность

      дата

резервуара к выполнению зачистных работ__________________________________

                                           наименование и номер

___________________________ из-под ______________________________________

      резервуара                        какой хранится нефтепродукт

для______________________________________________________________________

                указать назначение и требуемую степень зачистки

     При осмотре и проверке установлено, что при подготовке к работам  по

зачистке_________________________________________________________________

                     наименование и номер резервуара

     в соответствии с Правилами по охране   труда и   Правилами  пожарной

безопасности выполнено следующее:

Наименование мероприятия

Исполнение

Освобождение______________от нефтепродукта_______________________________

              N резервуара

_________________________________________________________________________

              указать способ освобождения и количество

_________________________________________________________________________

            оставшегося нефтепродукта, м3, уровень, см,

_________________________________________________________________________

                     характеристику остатка

Отсоединение__________________________________от всех трубопроводов путем

                    N резервуара

установки заглушек (кроме зачистного)____________________________________

Пропарка_________________________________________________________________

                    время начала и конца пропарки,

_________________________________________________________________________

                      температура пропарки, °С,

_________________________________________________________________________

                        температура воздуха, °С

Освобождение от разжиженного остатка_____________________________________

_________________________________________________________________________

           способ освобождения, количество остатка,

_________________________________________________________________________

                    неподдающегося выкачке, м3

Результат анализа воздуха в______________________________________________

                                     N резервуара

_________________________________________________________________________

                         время отбора пробы

_________________________________________________________________________

                   наименование газоанализатора

на содержание:

Состав	Концентрация газов, мг/л	Дата и время отбора пробы	Номер анализа и дата выдачи справки
Углеводороды Сероводород Тетраэтилсвинец

Подготовлены следующие средства для зачистных работ:

_________________________________________________________________________

  насосы, трубопроводы, моечные машины, эжекторы и другое оборудование

            Подписи:

                     __________________________________

                     __________________________________

                     __________________________________

                     __________________________________

Резервуар N________осмотрен и принят для производства зачистки. Замечания

по подготовке резервуара N_________________________________, коммуникаций

и других средств_________________________________________________________

                          если есть, то указать, какие

Ответственный по зачистке резервуара_____________________________________

                                            фамилия, инициалы

                                  _______________________________________

                                                 подпись