Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1181н "Об утверждении порядка назначения и выписывания медицинских изделий, а также форм рецептурных бланков на медицинские изделия и порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения"
- Приложение N 3. Форма N 2-МИ. Рецептурный бланк (очки корригирующие)
Приложение N 3. Форма N 2-МИ. Рецептурный бланк (очки корригирующие)
Приложение N 3
УТВЕРЖДЕНА
Приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. N 1181н
Форма N 2-МИ
Рецептурный бланк
(очки корригирующие)
Наименование медицинской организации:
Штамп
ОГРН
|
Источник финансирования при льготном обеспечении (нужное подчеркнуть): 1) федеральный бюджет 2) бюджет субъекта |
Процент оплаты пациентом: 1) 100% 2) бесплатно |
Рецепт действителен в течение (указать срок действия): |
РЕЦЕПТ Серия ___________ N ___________ Дата выдачи от "__" __________ 20__ г.
Ф.И.О. пациента
_________________________________________________________________________
Дата рождения от "__" ____ 20__ г.
Номер страхового медицинского полиса
_________________________________________________________________________
Номер медицинской карты пациента
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. медицинского работника
_________________________________________________________________________
Номер телефона медицинского работника
_________________________________________________________________________
Наименование медицинского изделия
_________________________________________________________________________
Количество единиц
|
|
Сфера |
Цилиндр |
Ось |
Призма |
Основание |
|
|
Правый |
Верх |
|
|
|
|
|
|
|
Низ |
|
|
|
|
|
|
Левый |
Верх |
|
|
|
|
|
|
|
Низ |
|
|
|
|
|
|
| ||||||
|
ADD |
Правый |
Левый |
||||
|
Примечание - ADD-аддидация (для бифокальных и прогрессивных очковых линз) | ||||||
|
Центровое расстояние |
|
Правый |
Левый |
Назначение очков (подчеркнуть):
для дали:
для близи:
для постоянного ношения
Примечание __________________________________________________________
Специальные покрытия ________________________________________________
Особые отметки ______________________________________________________
Подпись медицинского работника
_________________________________________________________________________
Личная печать медицинского работника М.П.
.............(заполняется специалистом аптечной организации).............
Отпущено по рецепту:
Дата отпуска "__" ____ 20__ г.
Наименование медицинского изделия
Количество единиц
На общую сумму
..............................(линия отрыва).............................
Корешок рецепта Серия ___________ N ____ Дата выдачи от "__" ____ 20__ г.
Наименование медицинского изделия
_________________________________________________________________________
Количество единиц
_________________________________________________________________________
Открыть документ в системе ГАРАНТ