Приложение N 2. Форма N 2-поведенческие факторы (единовременная) Индивидуальный вопросник

Приложение N 2

Федеральное статистическое наблюдение

Конфиденциальность гарантируется получателем информации

ВЫБОРОЧНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПОВЕДЕНЧЕСКИХ ФАКТОРОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ

ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ВОПРОСНИК

			ВЫБОРОЧНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Представляют:	Сроки предоставления		Форма N 2 - поведенческие факторы
интервьюеры выборочного наблюдения поведенческих факторов, влияющих на состояние здоровья населения - территориальному органу Росстата в субъекте Российской Федерации по установленному им адресу	до 22 сентября 2013 г.		Приказ Росстата
			об утверждении формы
			от 27.06.2013 г. N 235
			единовременная

ИДЕНТИФИКАЦИОННЫЙ НОМЕР ИНДИВИДУАЛЬНОГО ВОПРОСНИКА:

Код формы по ОКУД

Код субъекта Российской Федерации по ОКАТО (1, 2 знаки)

Код

населенного пункта (внутригородского района) по ОКАТО (3-11 знаки)

Код типа населенного пункта (городской - 1, сельский - 2)

N п/п домохозяйства в пределах счетного участка субъекта Российской Федерации (4 знака)

1

2

3

4

5

1609371

___

___

___

___

___

___

___

___

___

___

___

___

___

___

___

___

I. Общие сведения о респонденте

1. Ваш пол

1. Мужской

2. Женский

2. Когда Вы родились?

Год 19_____, месяц ________

3. Ваше образование

1. Начальное общее (начальное)

2. Основное общее (неполное среднее)

3. Среднее (полное) общее

4. Начальное профессиональное (на базе среднего (полного) общего или основного общего (неполного среднего) образования)

5. Среднее профессиональное (среднее специальное)

6. Неполное высшее профессиональное (незаконченное высшее)

7. Высшее профессиональное (высшее)

8. Послевузовское профессиональное

4. Чем Вы занимаетесь?

1. Работаю по найму

2. Занимаюсь предпринимательской деятельностью

3. Безработный/ая, ищу работу

4. Занимаюсь домашним хозяйством

5. На пенсии

6. Студент, учащийся

7. Другое, укажите ______________________________________________

На вопрос 5 отвечают те, у кого в вопросе 4 выбраны ответы 1, 2.

5. Если Вы работаете, то каким видом экономической деятельности занимаетесь?

1. Сельское и лесное хозяйство

2. Промышленность

3. Строительство

4. Торговля

5. Гостиницы и рестораны

6. Транспорт или связь

7. Финансовая деятельность, страхование

8. Недвижимость, информационные технологии, наука

9. Государственное управление и обеспечение военной безопасности

10. Образование

11. Здравоохранение

12. Предоставление коммунальных, социальных, бытовых услуг, культура, спорт

13. Другое, укажите _____________________________________________

II. Состояние здоровья

6. Как в целом Вы оцениваете состояние своего здоровья в настоящее время?

1. Очень хорошее

2. Хорошее

3. Удовлетворительное

4. Плохое

5. Очень плохое

6. Затрудняюсь ответить

7. На основе чего Вы оцениваете состояние собственного здоровья?

1. На основе медицинского обследования

2. На основе самочувствия

3. На основе медицинского обследования и самочувствия

4. Другое, укажите _______________________________________________

8. Проходили ли Вы в течение последних двух лет диспансеризацию (медицинское обследование с участием разных специалистов) с целью контроля над состоянием Вашего здоровья?

1. Да

2. Нет

9. Скажите, пожалуйста, были ли Вы госпитализированы или лечились с отрывом от производства дома (находились на больничном листе) в течение последних 12 месяцев? Если да, сколько календарных дней длился больничный период? Можно указать несколько вариантов ответа.

1. Да, был(а) госпитализирован(а), укажите цифрой примерное количество дней продолжения болезни ____________

2. Да, лечился(ась) амбулаторно (в поликлинике, мед. центре и т.д.), укажите цифрой примерное количество дней продолжения болезни ______________

3. Нет

4. Не помню

10. Есть ли у Вас какие-нибудь из следующих заболеваний?

Можно указать несколько вариантов ответа.

1. Гипертоническая болезнь и/или ишемическая болезнь сердца

2. Астма

3. Бронхит

4. Язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки

5. Холецистит

6. Патология щитовидной железы

7. Диабет

8. Остеохондроз

9. Артрит

10. Мочекаменная болезнь

11. Другие заболевания, укажите какие ________________________________

12. Нет никаких недомоганий (болезней)

13. Затрудняюсь ответить

11. Считаете ли Вы, что состояние Вашего здоровья зависит, прежде всего, от Вас самих?

1. Да, безусловно

2. Скорее да

3. Скорее нет

4. Нет

5. Затрудняюсь ответить

12. В какой мере Вы заботитесь о своем здоровье?

1. Очень забочусь

2. В основном забочусь

3. Мало забочусь

4. Совсем не забочусь

5. Затрудняюсь ответить

13. В случае недомогания (болезни) каким образом Вы лечитесь?

Можно указать несколько вариантов ответа.

1. Обращаюсь к врачам

2. Обращаюсь к людям, лечащим нетрадиционными средствами

3. Лечусь самостоятельно, применяя лекарства и "народные" средства

4. Другое, укажите ______________________________________________

5. Ничего не делаю

14. В какие лечебно-профилактические организации (поликлиники, больницы, медицинские центры и т.д.) Вы обращались в течение последних 12 месяцев? Укажите те, в которые Вы обращались. Можно указать несколько вариантов ответа.

1. Муниципальные (по месту жительства)

2. Областные, республиканские

3. Ведомственные

4. Частные

5. Не обращался

6. Затрудняюсь ответить

На вопрос 15 отвечают те, кто обращался в соответствующие лечебно-профилактические организации (в вопросе 14 выбраны ответы 1, 2, 3, 4).

15. Если Вы обращались в лечебно-профилактические организации, удовлетворены ли Вы оказанной в них медицинской помощью?

	Да	Нет	Затрудняюсь ответить
15.1. Муниципальные (по месту жительства)	1	2	3
15.2. Областные, республиканские	1	2	3
15.3. Ведомственные	1	2	3
15.4. Частные	1	2	3

16. По Вашему мнению, что необходимо делать, чтобы быть в хорошей физической форме? Можно указать несколько вариантов ответа.

1. Заниматься физкультурой, спортом, туризмом

2. Избавиться от курения

3. Избавиться от употребления спиртного и других вредных привычек

4. Соблюдать режим питания, не переедать и не голодать

5. Достаточно спать

6. Уметь активно отдыхать, вести подвижный образ жизни

7. Другое, укажите _____________________________________________

8. Затрудняюсь ответить

17. Используете ли Вы в случае простудных заболеваний или для снятия других болезненных состояний спиртные напитки?

1. Да, как правило

2. Иногда

3. Использую наружно (для растирания или компрессов)

4. Не использую

18. Оцените, пожалуйста, по пятибалльной шкале, насколько важны для Вас следующие жизненные цели. Укажите ответ в каждой строке таблицы, имея в виду, что "1" означает совсем не важно, а "5" - очень важно.

	Цели	Баллы
18.1.	Материальное благополучие	1	2	3	4	5
18.2.	Хорошая семья	1	2	3	4	5
18.3.	Дети	1	2	3	4	5
18.4.	Крепкое здоровье	1	2	3	4	5
18.5.	Интересная работа	1	2	3	4	5
18.6.	Высокий уровень образования	1	2	3	4	5

III. Питание

19. Знаете ли Вы о том, каким должен быть рациональный режим и суточный рацион питания (набор продуктов и количество калорий)?

1. Хорошо знаю

2. Имею неплохое представление

3. Слабо представляю

4. Ничего не знаю

5. Затрудняюсь ответить

20. Обычно сколько раз в течение дня Вы принимаете пищу (включая "перекусы")? Укажите, число ____

21. Соблюдаете ли Вы режим питания? Если нет, то почему?

1. Нет финансовой возможности

2. Нет времени

3. Нет привычки

4. Соблюдаю режим питания

5. Затрудняюсь ответить

22. Принимаете ли Вы обильную пищу перед сном (не более чем за 1 час до сна)?

1. Очень часто

2. Скорее часто

3. Скорее редко

4. Никогда

23. Какие основные продукты чаще всего входят в Ваш рацион питания?

Можно отметить несколько вариантов ответа.

1. Мясные продукты (в том числе колбасные изделия)

2. Рыбные продукты

3. Молочные продукты

4. Консервированные продукты

5. Свежие овощи, фрукты

6. Картофель

7. Крупы, макароны

8. Кондитерские изделия

9. Хлеб

10. Другие продукты, укажите ______________________________________

11. Затрудняюсь ответить

24. Часто ли Вы едите всухомятку - бутерброды, хот-доги, пирожки и т.д.?

1. Очень часто

2. Скорее часто

3. Скорее не часто

4. Практически никогда

25. Как часто Вы пользуетесь услугами предприятий быстрого питания? (Макдоналдс, Ростикс, Мистер Гамбургер и др.)

1. Очень часто

2. Скорее часто

3. Скорее не часто

4. Практически никогда

26. Какой у Вас вес?

1. Избыточный

2. Скорее избыточный

3. Нормальный

4. Скорее недостаточный

5. Недостаточный

6. Затрудняюсь ответить

IV. Социальное самочувствие

27. Тревожит ли Вас неопределенность будущего?

1. Очень тревожит

2. Скорее тревожит

3. Скорее не тревожит

4. Не тревожит

5. Затрудняюсь ответить

28. Возникает ли у Вас чувство одиночества?

1. Очень часто

2. Скорее возникает, чем нет

3. Скорее не возникает

4. Не возникает

5. Затрудняюсь ответить

На вопрос 29 отвечают те, кто работает в настоящее время (в вопросе 4 выбраны ответы 1, 2).

29. Беспокоит ли Вас угроза потери Вашей нынешней работы?

1. Очень беспокоит

2. Беспокоит

3. Практически не беспокоит

4. Совсем не беспокоит

5. Затрудняюсь ответить

30. Как Вы оцениваете свое (своей семьи) материальное положение?

1. Нет никаких материальных затруднений

2. Особых материальных затруднений нет, но не все покупки по карману

3. Денег хватает лишь на основные продукты питания и одежду

4. Денег не хватает на продукты питания, лекарства, одежду

5. Живу в крайней нужде

6. Затрудняюсь ответить

V. Семейное положение

31. Состоите ли Вы в браке?

1. Состою в зарегистрированном браке

2. Состою в незарегистрированном браке

3. Разведен(а) официально

4. Разошелся(разошлась)

5. Вдовец (вдова)

6. Никогда не состоял(а) в браке (зарегистрированном или незарегистрированном)

32. Имеете ли Вы детей?

1. Да, укажите сколько детей _______

2. Нет

33. Как Вы считаете по отношению к себе или близким Вам людям, стоит ли в настоящее время заводить детей?

1. Без сомнения, стоит

2. Скорее да, чем нет

3. Лучше пока повременить

4. Нет

5. Затрудняюсь ответить

На 34 и 35 вопросы отвечают женщины в возрасте от 18 до 44 лет и мужчины от 18 до 60

34. Собираетесь ли Вы иметь ребенка (первого, если у Вас нет детей, еще одного или больше)?

1. Да, при любых условиях, укажите, сколько детей ________

2. Да, при наличии необходимых условий (материальных, жилищных или каких-либо других), укажите, сколько детей ________

3. Нет

4. Затрудняюсь ответить

35. Мешает ли Вам состояние Вашего здоровья пополнить семью детьми или вообще иметь детей?

1. Очень мешает

2. Скорее мешает

3. Скорее не мешает

4. Не мешает

5. Затрудняюсь ответить

VI. Занятия физкультурой и спортом

36. Как Вы считаете, занятия физкультурой и спортом способствуют укреплению здоровья?

1. Да, безусловно

2. Скорее да

3. Скорее нет

4. Нет

5. Затрудняюсь ответить

37. Какая, на Ваш взгляд, цель занятий физической культурой и спортом? Можно отметить несколько вариантов ответа.

1. Увеличение продолжительности жизни

2. Укрепление здоровья

3. Сохранение физической формы, фигуры

4. Поддержание работоспособности

5. Удовольствие от физической нагрузки

6. Психологическая разрядка

7. Общение с друзьями

8. Приятное проведение досуга

9. Другое, укажите ___________________________________________

10. Затрудняюсь ответить

38. Занимаетесь ли Вы утренней (вечерней) гимнастикой (зарядкой)?

1. Да

2. Нет

Если респондент не занимается утренней (вечерней) гимнастикой (в вопросе 38 выбран ответ 2), то переходите к вопросу 40.

39. Если Вы занимаетесь утренней (вечерней) гимнастикой, то как часто?

1. Ежедневно

2. Регулярно, 2-3 раза в неделю

3. Редко, 2-3 раза в месяц

4. Очень редко, от случая к случаю

На вопросы 40-41 отвечают те, кто работает в настоящее время (в вопросе 4 выбраны ответы 1, 2).

40. Занимаетесь ли Вы производственной гимнастикой (физические упражнения на рабочем месте) в течение рабочего дня?

1. Да, в организованной форме вместе с другими работниками

2. Да, по собственной инициативе

3. Нет

Если респондент не занимается производственной гимнастикой (в вопросе 40 выбран ответ 3), то переходите к вопросу 42.

41. Если Вы занимаетесь производственной гимнастикой то, как часто?

1. Ежедневно

2. Регулярно, 2-3 раза в неделю

3. Редко, 2-3 раза в месяц

4. Очень редко, от случая к случаю

42. Занимаетесь ли Вы физкультурой или спортом в свободное время?

1. Да

2. Нет

Если респондент не занимается физкультурой и спортом (в вопросе 42 выбран ответ 2), то переходите к вопросу 47.

43. Если Вы занимаетесь физкультурой или спортом, то как часто?

1. Ежедневно

2. Регулярно, 2-3 раза в неделю

3. Редко, 2-3 раза в месяц

4. Очень редко, от случая к случаю

44. Если Вы занимаетесь физкультурой или спортом, то каким видом?

Укажите, все виды, которыми занимаетесь. Можно указать несколько вариантов ответа

1. Футбол

2. Хоккей

3. Волейбол, баскетбол

4. Теннис

5. Спортивная стрельба

6. Плавание

7. Лыжный спорт или прогулки на лыжах

8. Конькобежный спорт, катание на коньках

9. Легкая атлетика

10. Водный спорт

11. Велоспорт

12. Тяжелая атлетика

13. Единоборства (бокс, борьба, рукопашный бой и др.)

14. Общефизическая подготовка (занятия в тренажерном зале, на снарядах (тренажерах), (аква)аэробика, шейпинг, фитнес, группа здоровья и др.)

15. Оздоровительный бег

16. Йога

17. Танцы

18. Другое, укажите ____________________________________________

45. Если Вы занимаетесь физкультурой или спортом, то где именно?

Можно указать несколько вариантов ответа

1. В спортивной секции

2. В группе здоровья

3. В фитнес-центре (клубе, секции)

4. Другое, укажите ______________________________________________

5. Самостоятельно

46. Сколько времени в среднем в неделю уходит у Вас на все занятия физкультурой и спортом (включая время на утреннюю (вечернюю) гимнастику, занятия в секции, учебные занятия, игры во дворе и т.д.)?

1. До 1 часа в неделю

2. От 1 до 3 часов

3. От 3 до 6 часов

4. От 6 до 9 часов

5. От 9 до 12 часов

6. От 12 до 15 часов

7. Свыше 15 часов в неделю

47. Занимаетесь ли Вы спортивным туризмом (пешие походы, походы на байдарках, походы на велосипедах и т.д.)?

1. Да, в организованной форме (в секции, группе)

2. Да, самостоятельно

3. Нет

48. Занимаются ли физкультурой или спортом, спортивным туризмом члены Вашей семьи (муж, жена, дети, внуки (члены семьи, проживающие совместно с Вами)?

1. Занимаемся всей семьей

2. Да, занимаются некоторые члены семьи

3. Не занимаются

4. Не имею семьи

49. Имеются ли по месту Вашего жительства подходящие места для занятий физической культурой и спортом - спортплощадка, спортзал, гимнастические снаряды, стадион или другое спортивное сооружение?

1. Да, и я пользуюсь ими

2. Да, но они для меня недоступны

3. Да, но я не пользуюсь ими

4. Нет

5. Затрудняюсь ответить

На вопрос 50 отвечают те, кто не занимается физкультурой и спортом (в вопросе 42 выбран ответ 2).

50. Что мешает Вам заниматься физкультурой и спортом? Можно отметить несколько вариантов ответа.

1. Отсутствие свободного времени

2. Отсутствие желания, интереса

3. Отсутствие возможностей заниматься людям моего возраста

4. Отсутствие спортивной базы

5. Отсутствие групп здоровья, секций

6. Плохое состояние здоровья

7. Вредные привычки (курение, употребление алкоголя и др.)

8. Недостаток денег

9. Лень

10. Другое, укажите ________________________________________

На 51 вопрос отвечают те, кто работает или учится (в вопросе 4 выбраны варианты ответа 1, 2, 6)

51. Испытываете ли Вы физическую усталость после рабочего (учебного) дня?

1. Очень большую

2. Скорее большую

3. Скорее не большую

4. Совсем не испытываю

5. Затрудняюсь ответить

52. Какой отдых наиболее типичен в Вашей повседневной жизни?

Можно отметить несколько вариантов ответа.

1. Отсыпаюсь

2. Бездельничаю, "убиваю" свободное время

3. Расслабляюсь, выпиваю

4. Смотрю телепередачи, видеофильмы

5. Общаюсь, отдыхаю с друзьями, близкими

6. Посещаю зрелищные мероприятия, хожу в кино

7. Читаю книги, журналы, газеты

8. Провожу время за компьютером

9. Слушаю музыку

10. Занимаюсь любимым делом (спорт, фото, музыка, рисование и т.д.)

11. Другое, укажите ___________________________________________

VII. Привычки, которые считаются вредными

Курительные табачные изделия

53. Курите ли Вы в настоящее время?

1. Да, ежедневно (переход к вопросу 54.1)

2. Не каждый день (периодически) (переход к вопросу 54.2)

3. Нет, совсем не курю (переход к вопросу 56)

4. Затрудняюсь ответить (переход к вопросу 56)

На вопрос 54.1 отвечают те, у кого в вопросе 53 выбран ответ 1.

54.1. Какое количество табачных изделий в день в среднем Вы выкуриваете в настоящее время? Можно указать несколько вариантов ответа

      1. Промышленно произведенных сигарет       _____________

                                                 Указать число

      2. Трубок                                  _____________

                                                 Указать число

      3. Сигар и сигарилл                        _____________

                                                 Указать число

      4. Папирос                                 _____________

                                                 Указать число

      5. Кальянных сессий (один раз              _____________

      заряженный кальян)                         Указать число

      6. Другое,                                 _____________

      укажите продукт ____________________       Указать число

      7. Затрудняюсь ответить

На вопрос 54.2 отвечают те, у кого в вопросе 53 выбран ответ 2.

54.2. Какое количество табачных изделий в неделю в среднем Вы выкуриваете в настоящее время? Можно указать несколько вариантов ответа

      1. Промышленно произведенных сигарет       _____________

                                                 Указать число

      2. Трубок                                  _____________

                                                 Указать число

      3. Сигар и сигарилл                        _____________

                                                 Указать число

      4. Папирос                                 _____________

                                                 Указать число

      5. Кальянных сессий (один раз              _____________

      заряженный кальян)                         Указать число

      6. Другое,                                 _____________

      укажите продукт ____________________       Указать число

      7. Затрудняюсь ответить

На вопрос 55 отвечают те, у кого в вопросе 53 выбраны ответы 1, 2.

55. Почему Вы курите? Можно отметить несколько вариантов ответа.

1. Без этого просто невозможно жить

2. По привычке

3. Недостаточно воли, чтобы бросить курение

4. Чтобы заглушить аппетит и меньше есть

5. Это успокаивает, доставляет удовольствие

6. Потому что курит большинство окружающих

7. Это украшает отдых и помогает скоротать время

8. Придает силы в работе

9. Другое, укажите ________________________________________

10. Затрудняюсь ответить

56. Курили ли Вы ежедневно в прошлом?

1. Да

2. Нет

3. Затрудняюсь ответить

Некурительные табачные изделия

57. Употребляете ли Вы в настоящее время некурительные табачные изделия (снюс, нюхательный табак, жевательный табак)?

1. Да, ежедневно (переход к вопросу 58.1)

2. Не каждый день (периодически) (переход к вопросу 58.2)

3. Нет, вообще не употребляю (переход к вопросу 59)

4. Затрудняюсь ответить (переход к вопросу 59)

На вопрос 58.1. отвечают те, у кого в вопросе 57 выбран ответ 1.

58.1. Сколько раз в день Вы в среднем употребляете некурительные табачные изделия в настоящее время? Можно указать несколько вариантов ответа

      1. Снюс (табак, который помещается под         _____________

      верхнюю губу)                                  Указать число

      2. Нюхательный табак (вдыхается через нос)     _____________

                                                     Указать число

      3. Жевательный табак                           _____________

                                                     Указать число

      4. Другое, укажите продукт                     _____________

      _________________________                      Указать число

      5. Затрудняюсь ответить

На вопрос 58.2. отвечают те, у кого в вопросе 57 выбран ответ 2 .

58.2. Сколько раз в неделю Вы в среднем употребляете некурительные табачные изделия в настоящее время? Можно указать несколько вариантов ответа

      1. Снюс (табак, который помещается под         _____________

      верхнюю губу)                                  Указать число

      2. Нюхательный табак (вдыхается через нос)     _____________

                                                     Указать число

      3. Жевательный табак                           _____________

                                                     Указать число

      6. Другое,                                     _____________

      укажите продукт ___________________            Указать число

      7. Затрудняюсь ответить

59. Употребляли ли Вы некурительные табачные изделия в прошлом?

1. Да

2. Нет

3. Затрудняюсь ответить

60. Употребляли ли Вы различные алкогольные напитки (пиво, вино, водку и др.)? Укажите ответ в каждой строке таблицы, имея в виду, что "1" означает да, а "2" - нет.

	Да	Нет
60.1. За последние 30 дней	1	2
60.2. За последние 12 месяцев	1	2
60.3. В течение жизни	1	2

Если опрашиваемый не употреблял алкогольные напитки за последние 30 дней, 12 месяцев и в течение жизни (в вопросах 60.1-60.3 выбран ответ 2), то переходите к вопросу 64.

Если опрашиваемый употреблял алкогольные напитки за последние 12 месяцев (в вопросе 60.2 выбран ответ 1), то переходите к вопросу 63.

На вопрос 61 отвечают те, кто употреблял алкогольные напитки за последние 30 дней (в вопросе 60.1 выбран ответ 1)

61. Сколько раз за последние 30 дней Вы употребляли какие-нибудь из ниже перечисленных напитков? Укажите ответ в каждой строке таблицы

	Число раз
	0	1-2	3-5	6-9	10-19	20-39	40 и более
61.1. Пиво	1	2	3	4	5	6	7
61.2. Вино	1	2	3	4	5	6	7
61.3. Крепкие напитки: водка, коньяк, виски, ликер и т.д. (включая содержащие алкоголь коктейли)	1	2	3	4	5	6	7
61.4. Самогон	1	2	3	4	5	6	7
61.5. Спиртосодержащие жидкости или дешевую водку нелегальных (сомнительных) производителей	1	2	3	4	5	6	7

62. Сколько раз за последние 30 дней Вы выпивали подряд 5 и более стандартных порций (если такое вообще было)? ("Стандартная порция" - это стакан вина (150 мл), бутылка или банка пива (500 мл), рюмка крепкого напитка (50 мл) или алкогольный коктейль).

1. Такого не было

2. 1

3. 2

4. 3-5

5. 6-9

6. 10 раз и более

На вопрос 63 отвечают те, кто употреблял алкогольные напитки за последние 30 дней или 12 месяцев (в вопросах 60.1 или 60.2 выбран ответ 1)

63. Почему Вы употребляете спиртные напитки? Можно отметить несколько вариантов ответа.

1. Без этого просто невозможно жить

2. В силу привычки

3. Из-за недостатка воли прекратить выпивки

4. По традиции отмечать праздники со спиртным

5. Это успокаивает, доставляет удовольствие

6. Потому что так поступает большинство окружающих

7. Это украшает отдых и помогает скоротать время

8. Другое, укажите ______________________________________________

9. Затрудняюсь ответить

64. Было ли у Вас желание попробовать наркотики в течение жизни?

1. Да

2. Нет

Если у опрашиваемого не было желания попробовать наркотики (в вопросе 64 выбран ответ 2), то переходите к вопросу 67.

65. Сколько раз в жизни (если такое случалось) Вы употребляли какое-либо из перечисленных веществ? Отметьте ответ в каждой строке таблицы.

	Число раз
	0	1-2	3-5	6-9	10-19	20-39	40 и более
65.1. Транквилизаторы (реланиум, нозепам, элениум и т.д.) или снотворные средства без назначения врача	1	2	3	4	5	6	7
65.2. Анаболические стероиды (препараты, используемые для наращивания мышечной массы и в качестве допинга)	1	2	3	4	5	6	7
65.3. Ингалянты (клей и т.п.)	1	2	3	4	5	6	7
65.4. Марихуана или гашиш (каннабис, "план","трава", анаша)	1	2	3	4	5	6	7
65.5. Амфетамины ("винт", первитин, эфедрон, "скорость")	1	2	3	4	5	6	7
65.6. Кокаин	1	2	3	4	5	6	7
65.7. Кустарные опиаты ("ханка", "мак", "черняшка" и др.)	1	2	3	4	5	6	7
65.8. Героин	1	2	3	4	5	6	7
65.9. Экстази	1	2	3	4	5	6	7
65.10. Галлюциногенные грибы	1	2	3	4	5	6	7
65.11. Любой наркотик с помощью шприца	1	2	3	4	5	6	7

66. Если Вы употребляете наркотики, то чем это обусловлено?

Можно отметить несколько вариантов ответа.

1. Без этого просто невозможно жить

2. Не хватает воли прекратить

3. Это успокаивает, доставляет удовольствие

4. Потому что так поступают многие окружающие

5. Украшает отдых и помогает скоротать время

6. Другое, укажите ____________________________________________

7. Не употребляю наркотики

8. Затрудняюсь ответить

67. Как Вы считаете, насколько люди РИСКУЮТ навредить своему здоровью, если они употребляют перечисленные ниже вещества?

Отметьте ответ в каждой строке таблицы.

	Риска нет	Слабый риск	Значительный	Очень большой	Не знаю
67.1. Выкуривают одну или более пачек сигарет в день	1	2	3	4	5
67.2. Почти ежедневно выпивают одну или две порции алкоголя ("Стандартная порция" - это стакан вина (150 мл), бутылка или банка пива (500 мл), рюмка крепкого напитка (50 мл) или алкогольный коктейль)	1	2	3	4	5
67.3. Курят марихуану или гашиш регулярно	1	2	3	4	5
67.4. Употребляют героин регулярно	1	2	3	4	5
67.5. Употребляют амфетамины ("винт", первитин, эфедрон, "скорость"), в том числе экстази, регулярно	1	2	3	4	5

VIII. Отношение к установлению постоянного "летнего" времени

68. В октябре 2010 года по решению Правительства России было установлено постоянное летнее время. Как Вы отнеслись к этому решению?

1. В целом, положительно

2. В целом, отрицательно

3. В целом, нейтрально

4. Затрудняюсь ответить

69. Повлияло ли на Вас установление летнего времени зимой и как повлияло?

1. Не повлияло, не ощутил изменений

2. Повлияло, первое время было сложно перестроиться, привыкнуть к новому режиму

3. Затрудняюсь ответить

70. Если повлияло, то каким образом? Отметьте ответ в каждой строке таблицы.

	Плохо	Хорошо	Без изменений	Затрудняюсь ответить
70.1. Стал(а) спать	1	2	3	4
70.2. Стал(а) активным	1	2	3	4
70.3. Стал(а) нервным (ой), раздраженным (ой)	1	2	3	4
70.4. Стал(а) питаться	1	2	3	4
70.5. Стал(а) отдыхать	1	2	3	4
70.6. Стал(а) заниматься спортом, делать зарядку	1	2	3	4
70.7. Стал(а) гулять на свежем воздухе	1	2	3	4
70.8. Стал(а) болеть	1	2	3	4
70.9. Другие изменения	укажите, какие ____________________________

Подпись интервьюера _______________ Дата ___________________

УКАЗАНИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ ФЕДЕРАЛЬНОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ N 2 - ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ "ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ВОПРОСНИК"

ИДЕНТИФИКАЦИОННЫЙ НОМЕР ВОПРОСНИКА

Графы 2-5 заполняются территориальными органами государственной статистики.

Коды в графах 2-3 заполняются на основании кодов по ОКАТО.

В графе 2 проставляется 2-х значный код субъекта Российской Федерации по ОКАТО (1, 2 знаки кодов ОКАТО).

В графе 3 проставляется 9-ти значный код населенного пункта по ОКАТО (3-11 знаки кодов ОКАТО).

В графе 4 проставляется код типа населенного пункта в зависимости от его местонахождения: городской - 1, сельский - 2.

В графе 5 проставляется номер домохозяйства (помещения) в пределах счетного участка, в соответствии с выборочной совокупностью по данному участку выборочного наблюдения.

Раздел I. Общие сведения о респонденте

Вопрос 1. Выбрать один из вариантов ответа.

Вопрос 2. Указать год и месяц рождения.

Вопрос 3. Указать только один вариант ответа. Если у опрашиваемого возникнут затруднения при ответе на данный вопрос, то при определении образования исходите из следующего:

"Не имеет начального" - указывается тем, кто не посещал школу вообще или окончившим 1, 2 класса и не закончившим обучение в начальной общеобразовательной школе по какой либо причине.

"Начальное" - указывается окончившим начальную общеобразовательную школу; 3 класса трехлетней начальной общеобразовательной школы в 1972 г. и позднее; 4-6 классов; 7 классов в 1962 г. и позднее; 8 классов в 1990 г. и позднее. Учится в 5-9 классах; выбыл из 4 класса в 1972/73 - 1988/89 учебные годы; выбыл из 5-7 классов; выбыл из 8 класса в 1962/63 учебном году и позднее; выбыл из 9 класса в 1989/90 учебном году и позднее.

"Основное общее (неполное среднее)" - указывается окончившим семилетнюю школу или 7 классов в 1961 г. и ранее, восьмилетнюю школу в 1963-1989 гг. или 8 классов в 1989 г. и ранее, девятилетнюю школу в 1990-1992 гг., 9 классов, основную общеобразовательную школу в 1993 г. и позднее, 10 классов одиннадцатилетней или двенадцатилетней средней школы, 11 классов двенадцатилетней средней школы.

"Среднее (полное) общее" - указывается окончившим среднюю общеобразовательную школу (лицей, гимназию) и получившим аттестат о среднем (полном) общем образовании.

"Начальное профессиональное - указывается лицам, окончившим учреждения начального профессионального образования (профессиональное училище, профессиональный лицей - центр непрерывного профессионального образования), а также профессиональное техническое училище (ПТУ) или техническое училище.

"Среднее профессиональное (среднее специальное)" - указывается лицам, окончившим среднее специальное учебное заведение (техникум, педагогическое, медицинское училище и т.п.), колледж, дающий среднее профессиональное образование.

"Неполное высшее профессиональное (незаконченное высшее)" - указывается лицам, не завершившим обучение по основной образовательной программе высшего профессионального образования, но успешно прошедших промежуточную аттестацию (не менее чем за три года обучения), и получившим диплом о неполном высшем профессиональном образовании.

Учащимся и учившимся ранее в высших учебных заведениях и прошедшим менее половины срока обучения записывается образование, которое они имели до поступления в высшее учебное заведение.

Если респондент продолжает свое обучение после завершения 3 курса высшего учебного заведения, он не относится к имеющим неполное высшее профессиональное образование. Если учеба была прекращена и респондент имеет какой-либо документ о прохождении неполного курса обучения в ВУЗе, ему проставляется неполное высшее профессиональное.

"Высшее профессиональное (высшее)" - указывается окончившим высшее учебное заведение (институт, академию, университет и т.п.) и получившим диплом бакалавра, дипломированного специалиста или магистра.

"Послевузовское профессиональное" - указывается лицам, окончившим обучение в аспирантуре, ординатуре, адъюнктуре, докторантуре образовательного учреждения высшего профессионального образования или научных организаций (независимо от защиты диссертации).

Для определения уровня образования не имеет значения, где проходило обучение: в государственных или негосударственных, очных, заочных или очно-заочных (вечерних) учебных заведениях. Экстернат приравнивается к окончанию соответствующего учебного заведения.

Тот или иной уровень образования проставляется респонденту, если он имеет документ о его получении.

Учащимся и окончившим образовательные учреждения, не дающие общего образования (например, ремесленное, отраслевое профессиональное училище (ОПУ), школу фабрично-заводского обучения (ФЗО), школу фабрично-заводского ученичества (ФЗУ), учебно-курсовой комбинат (пункт), учебно-производственный центр, курсы переподготовки и повышения квалификации, подготовительные курсы при учебных заведениях и т.п.), отмечается уровень образования, имевшийся у них до поступления в эти образовательные учреждения.

Вопрос 4. Указать только один вариант ответа. Если у опрашиваемого возникнут затруднения по поводу того, кто относится к работающим по найму, то дать следующее пояснение. К работающим по найму относятся лица, работающие по письменному договору, контракту или устному соглашению, заключенному с администрацией предприятия, организации, учреждения любой формы собственности или с частным нанимателем, получающие вознаграждение в виде оплаты труда (в денежной или в натуральной форме).

Вопрос 5. Указать только один вариант ответа. На этот вопрос отвечают только те, кто работает в настоящее время (по найму или занимается предпринимательской деятельностью).

Раздел II. Состояние здоровья

Вопросы 6-7. В этих вопросах указать только один вариант ответа.

Вопрос 8. Если у опрашиваемого возникнет вопрос, что такое диспансеризация, следует пояснить, диспансеризация - это ежегодный медицинский осмотр с проведением лабораторно-инструментальных исследований (клинические анализы крови и мочи, флюорография, электрокардиограмма и т.д.) и посещением различных специалистов: терапевта, окулиста, гинеколога для женщин и уролога для мужчин.

Вопрос 9. Если опрашиваемый был госпитализирован или находился на больничном листе в течение последних 12 месяцев, то следует отметить вариант ответа и указать цифрами примерное количество дней, в течение которых опрашиваемый находился в стационаре (больница, госпиталь и т.д.) или был на больничном листе. Если опрашиваемый в течение указанного периода был госпитализирован или находился на больничном листе более одного раза, то указывается цифрами общее количество дней, которые опрашиваемый провел в стационаре или находился на больничном листе. Можно указать несколько вариантов ответа.

Вопрос 10. Можно указать несколько вариантов ответа, в зависимости от количества имеющихся у опрашиваемого заболеваний. Если у опрашиваемого возникнут затруднения с тем, что означают названия перечисленных заболеваний, то следует дать следующие пояснения. Ишемическая болезнь сердца (сокращенно ИБС) имеет несколько форм: стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность. Гипертоническая болезнь (артериальная гипертония) - хроническое заболевание, характеризующееся постоянным, а на начальных стадиях - периодическим повышением давления. Бронхит - острое (острый бронхит) или хроническое воспаление бронхов (хронический бронхит). Холецистит - воспаление желчного пузыря. Патология щитовидной железы - различные заболевания щитовидной железы. Артрит - воспаление одного или нескольких суставов. Остеохондроз - заболевание позвоночника или межпозвонковых дисков;

Вопросы 11-12. В этих вопросах указать только один вариант ответа.

Вопрос 13. Можно указать несколько вариантов ответа.

Вопрос 14. Следует отметить те лечебно-профилактические организации (учреждения), в которые обращался опрашиваемый. В случае затруднения с определением принадлежности лечебно-профилактической организации к одному из перечисленных типов следует пояснить, что к ведомственным относятся лечебно-профилактические организации, принадлежащие какому-либо ведомству или организации, например железнодорожная больница, военный клинический госпиталь и т.д. Можно указать несколько вариантов ответа.

Вопросы 15.1-15.4. На эти вопросы отвечают те, кто обращался в соответствующие лечебно-профилактические организации. Необходимо дать ответ по каждой строке.

Вопрос 16. Можно указать несколько вариантов ответа.

Вопрос 17. Указать только один вариант ответа.

Вопросы 18.1-18.6. Дать ответ по каждой строке. Отмечается только одна цифра. Не допускается отмечать, например, одновременно 1 и 2 или 4 и 5. В случае затруднения с определением значения баллов 2-4 следует пояснить, что 2 означает "скорее не важно", 3 - "в чем-то важно, а в чем-то нет", 4 - "скорее важно, чем нет".

Раздел III. Питание

Вопрос 19. Указать только один вариант ответа.

Вопрос 20. К "перекусам" не относится употребление одних только жидкостей (чай, кофе, минеральная вода, газированные напитки, соки) без других продуктов. Ответ записывается цифрами.

Вопрос 21-22. В этих вопросах указать только по одному варианту ответа.

Вопрос 23. Нужно выбрать продукты, которые едят чаще. Можно указать несколько вариантов ответа.

Вопрос 24-26. В этих вопросах указать только по одному варианту ответа.

Вопрос 25. Следует пояснить, что к предприятиям быстрого питания, кроме перечисленных, относятся также такие, как "Грабли", "Русское бистро", "Елки-палки", "Росинтер", "Фудзи", "Сбарро".

Раздел IV. Социальное самочувствие

Вопрос 27-28. В этих вопросах указать только по одному варианту ответа.

Вопрос 29. На этот вопрос отвечают только те, кто работает в настоящее время.

Вопрос 30. Указать только один вариант ответа.

Раздел V. Семейное положение

Вопрос 31. Указать только один вариант ответа. Вариант "Состою в зарегистрированном браке" указывается тем, у кого брак зарегистрирован в органах ЗАГС; "Состою в не зарегистрированном браке" - у кого брак юридически не оформлен, т.е. не зарегистрирован в органах ЗАГС; "Разведен(а) официально" - ранее состоявшим в зарегистрированном браке, который в настоящее время расторгнут, при этом развод юридически оформлен; "Разошелся(ась)" - ранее состоявшим в зарегистрированном браке, а в настоящее время в браке не состоящим без оформления развода органами ЗАГС, а также лицам, ранее состоявшим в незарегистрированном браке, а в настоящее время разошедшимся; "Вдовец/вдова" - ранее состоявшим в браке, который прекратился в связи со смертью супруга(и), и не вступившим в новый брак (зарегистрированный или незарегистрированный); "Никогда не состоял(а) в браке" - никогда не состоявшим в браке, как зарегистрированном, так и незарегистрированном.

Вопрос 32. Указать только один вариант ответа. При ответе "Да" следует отметить этот ответ и записать цифрами количество детей.

Вопрос 33. Указать только один вариант ответа.

Вопрос 34. На этот вопрос отвечают женщины в возрасте 18-44 лет и мужчины 18-60 лет. Указать только один вариант ответа. При ответе "Да, при любых условиях" следует отметить этот ответ и записать цифрами количество детей. Если опрашиваемый учится в каком-либо учебном заведении, следует пояснить, что получение образования входит в число необходимых условий. При ответе "Да, при наличии соответствующих условий" следует отметить этот ответ и записать цифрами количество детей.

Вопрос 35. На этот вопрос также отвечают женщины в возрасте 18-44 лет и мужчины 18-60 лет. Указать только один вариант ответа.

Раздел VI. Занятия физкультурой и спортом

Вопрос 36. Указать только один вариант ответа.

Вопрос 37. Можно указать несколько вариантов ответа. Следует отметить все выбранные респондентом варианты ответов. Если респондент добавил свой вариант, следует отметить ответ "Другое" и записать вариант, ответа опрашиваемого.

Вопрос 38. На этот вопрос отвечают те, кто занимается утренней (вечерней) гимнастикой. Указать только один вариант ответа. Если опрашиваемый выбрал ответ "Нет", то следует перейти к вопросу 40.

Вопрос 39. На этот вопрос отвечают те, кто занимается утренней (вечерней) гимнастикой. Указывается только один вариант ответа.

Вопросы 40-41. На эти вопросы отвечают только те, кто работает в настоящее время. Указывается только один вариант ответа.

Вопрос 40. Если опрашиваемый выбрал ответ "Нет", то следует перейти к вопросу 42.

Вопрос 41. На этот вопрос отвечают те, кто занимается производственной гимнастикой. Указать только один вариант ответа.

Вопрос 42. В этом вопросе нужно отметить только один ответ. Если опрашиваемый выбрал ответ "Нет", то следует перейти к вопросу 47.

Вопрос 43. На этот вопрос отвечают те, кто занимается физкультурой или спортом. Указать только один вариант ответа.

Вопрос 44. На этот вопрос отвечают те, кто занимается физкультурой или спортом. Отмечаются все виды спорта, которыми занимается опрашиваемый.

Вопрос 45. На этот вопрос отвечают те, кто занимается физкультурой или спортом. Можно указать несколько вариантов ответа, которые укажет опрашиваемый.

Вопрос 46. На этот вопрос отвечают те, кто занимается физкультурой и спортом. Указать только один вариант ответа, который выберет опрашиваемый.

Вопросы 47-49. В этих вопросах указать только по одному варианту ответа.

Вопрос 50. На этот вопрос отвечают те, кто не занимается физкультурой и спортом. Можно указать несколько вариантов ответа.

Вопрос 51. На этот вопрос отвечают только те, кто работает или учится в настоящее время. Указать только один вариант ответа.

Вопрос 52. Можно отметить несколько вариантов ответа.

Раздел VII. Привычки, которые считаются вредными

Вопрос 53. Указать только один вариант ответа. Если опрашиваемый выбрал ответ "Да, ежедневно", то следует перейти к вопросу 54.1. Если опрашиваемый выбрал ответ "Не каждый день (периодически)", то следует перейти к вопросу 54.2. Если опрашиваемый выбрал ответ "Нет, совсем не курю" или "Затрудняюсь ответить, то следует перейти к вопросу 56.

Вопрос 54.1. На этот вопрос отвечают те, кто курит ежедневно. Можно отметить несколько вариантов ответа.

Вопрос 54.2. На этот вопрос отвечают те, кто курит не каждый день, а периодически. Можно отметить несколько вариантов ответа.

Вопрос 55. На этот вопрос отвечают те, кто курит (ежедневно или периодически). Можно отметить несколько вариантов ответа.

Вопрос 56. Указать только один вариант ответа.

Вопрос 57. Указать только один вариант ответа. Если опрашиваемый выбрал ответ "Да, ежедневно", то следует перейти к вопросу 58.1. Если опрашиваемый выбрал ответ "Не каждый день (периодически)", то следует перейти к вопросу 58.2. Если опрашиваемый выбрал ответ "Нет, вообще не употребляю" или "Затрудняюсь ответить, то следует перейти к вопросу 59.

Вопрос 58.1. На этот вопрос отвечают те, кто ежедневно употребляет некурительные табачные изделия. Можно отметить несколько вариантов ответа.

Вопрос 58.2. На этот вопрос отвечают те, кто употребляет некурительные табачные изделия не каждый день, а периодически. Можно отметить несколько вариантов ответа.

Вопрос 59. Указать только один вариант ответа.

Вопрос 60.1. Указать только один вариант ответа. Если опрашиваемый выбрал ответ "Да", то следует перейти к вопросу 61, если "Нет", то перейти к вопросу 64.

Вопрос 60.2. Указать только один вариант ответа. Если опрашиваемый выбрал ответ "Да", то следует перейти к вопросу 63, если "Нет", то перейти к вопросу 64.

Вопрос 60.3. Указать только один вариант ответа.

Вопросы 61.1-61.5. На эти вопросы отвечают те, кто употреблял алкогольные напитки за последние 30 дней. Указать один вариант ответа по каждой строке таблицы.

Вопрос 62. На этот вопрос также отвечают те, кто употреблял алкогольные напитки за последние 30 дней. Следует отметить один вариант ответа.

Вопрос 63. На этот вопрос отмечают те, кто употреблял алкогольные напитки за последние 30 дней или 12 месяцев. Можно отметить несколько вариантов ответа.

Вопрос 64. Указать только один вариант ответа. Если опрашиваемый выбрал ответ "Нет", то перейти к вопросу 67.

Вопрос 65.1-65.11. В этих вопросах указать один вариант ответа по каждой строке таблицы. Если у опрашиваемых возникнут затруднения с тем, что имеется в виду в каком-либо из пунктов данного вопроса, то дать следующие пояснения. Ингалянты - химические вещества, содержащиеся в таких товарах для дома, как различные аэрозоли, чистящие жидкости, клей, краска, растворителя для краски, жидкости для снятия лака, амилнитрит и газ для зажигалок. Их нюхают или вдыхают. Марихуана - наркотический препарат из сушеных частей растений конопли. Гашиш - наркотический препарат из прессованной смолы конопли. Амфетамины - препараты, стимулирующие деятельность центральной нервной системы. Экстази - наркотик на основе амфетаминов, продающийся в таблетках и предназначенный для применения в специфической обстановке дискотеки.

Вопрос 66. Можно отметить несколько вариантов ответа. Если опрашиваемый выбрал ответ другое, указать что именно.

Вопрос 67.1-67.5. Указать только один вариант ответа по каждой строке таблицы.

Раздел VIII. Отношение к установлению постоянного "летнего" времени

Вопросы 68-69. В этих вопросах указать только один вариант ответа.

Вопрос 70.1-70.9. На эти вопросы отвечают те, на кого в той или иной степени повлияло установление летнего времени зимой (в вопросе 69 выбран ответ 2 "Повлияло"). Указать только один вариант ответа по каждой строке таблицы. Если опрашиваемый выбрал ответ другие, указать какие именно.