Приложение N 3. Заявление о внесении изменений в дактилоскопическую информацию гражданина Российской Федерации, прошедшего добровольную государственную дактилоскопическую регистрацию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Административному регламенту

Штамп органа            Начальнику ______________________________________

                                   (наименование территориального органа

                               или структурного подразделения ФМС России)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

Заявление
о внесении изменений в дактилоскопическую информацию гражданина Российской Федерации, прошедшего добровольную государственную дактилоскопическую регистрацию

Я, ___________________ гражданин, ________________ законный представитель

____________________________  _________________    ______________________

        (фамилия)                    (имя)              (отчество)

________________________ _______________________________ ________________

   (дата рождения)              (место рождения)                (пол)

_______________________ _________________________________________________

     (гражданство)        (сведения о регистрации по месту жительства)

Паспорт: _______ __________________ выдан _____________ _________________

        (серия)  (N паспорта)            (когда и кем выдан)

Действующий на основании (для законного представителя):

_________________________________________________________________________

               (документ, N документа, кем, когда выдан)

в отношении гражданина Российской Федерации:

__________________________   ________________   _________________________

       (фамилия)                 (имя)                 (отчество)

___________________________ _______________________________ _____________

    (дата рождения)               (место рождения)              (пол)

_______________________ _________________________________________________

   (гражданство)          (сведения о регистрации по месту жительства)

____________ __________ ________ выдан ___________ ______________________

(документ)   (серия)    (номер)           (когда и кем выдан)

Прошу Вас внести  изменения  в  дактилоскопическую  информацию гражданина

Российской Федерации,  прошедшего  государственную     дактилоскопическую

регистрацию

_____________________   _________________________________________________

     (когда)                           (где)

с указанием при регистрации следующих сведений о личности:

________________________________  ________________   ____________________

        (фамилия)                      (имя)              (отчество)

____________________  _____________________________________  ____________

  (дата рождения)              (место рождения)                  (пол)

которому(ой) _____________________________ __________ ___________________

              (наименование органа ЗАГСа)     (когда)  (номер документа)

произведена государственная регистрация перемены фамилии, имени, отчества,

даты и места рождения, пола.

Сведения для контакта:___________________________________________________

                                        (почтовый адрес)

_______________________   _______________________________________________

  (электронный адрес)                     (контактный телефон)

"_____"_____________ 20______ г.                Подпись ________________.