Приложение N 2. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 20 декабря 2012 г. N 1177н
(с изменениями от 10 августа 2015 г.)

Форма

 Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств,

  включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на

  которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе

         врача и медицинской организации для получения первичной

                         медико-санитарной помощи

 Я, _____________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. гражданина)

 "__________" ______________________________________________ г. рождения,

 зарегистрированный по адресу: __________________________________________

                                    (адрес места жительства гражданина

                                       либо законного представителя)

 даю  информированное   добровольное   согласие   на   виды   медицинских

 вмешательств,  включенные  в  Перечень  определенных  видов  медицинских

 вмешательств, на  которые  граждане  дают  информированное  добровольное

 согласие при  выборе  врача  и  медицинской  организации  для  получения

 первичной медико-санитарной помощи, утвержденный  приказом  Министерства

 здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля

 2012 г. N 390н   (зарегистрирован   Министерством   юстиции   Российской

 Федерации 5 мая  2012 г. N 24082)  (далее  -  Перечень),  для  получения

 первичной      медико-санитарной            помощи / получения первичной

 медико-санитарной  помощи  лицом,  законным  представителем   которого я

 являюсь (ненужное зачеркнуть) в

 _______________________________________________________________________.

              (полное наименование медицинской организации)

 Медицинским работником _________________________________________________

                           (должность, Ф.И.О. медицинского работника)

 в  доступной  для  меня  форме  мне  разъяснены  цели,  методы  оказания

 медицинской  помощи,  связанный  с   ними   риск,     возможные варианты

 медицинских  вмешательств,  их  последствия,  в  том  числе  вероятность

 развития  осложнений,  а  также   предполагаемые   результаты   оказания

 медицинской помощи. Мне разъяснено,  что  я  имею  право   отказаться от

 одного или  нескольких  видов  медицинских  вмешательств,   включенных в

 Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением  случаев,

 предусмотренных частью 9 статьи 20  Федерального  закона  от  21  ноября

 2011 г. N 323-ФЗ  "Об  основах  охраны  здоровья  граждан  в  Российской

 Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011,  N 48,

 ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).

     Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом  5

 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ  "Об

 основах охраны здоровья  граждан  в  Российской  Федерации"   может быть

 передана информация о  состоянии  моего  здоровья  или  состоянии  лица,

 законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

 ________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)

 __________ _____________________________________________________________

 (подпись)   (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

 __________ _____________________________________________________________

 (подпись)                   (Ф.И.О. медицинского работника)

 "__" ________________________________________ г.

                    (дата оформления)