Приложение N 7
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере связи, информационных
технологий и массовых коммуникаций
от 3 июня 2013 г. N 591
В Федеральную службу по надзору в сфере
связи, информационных технологий и
массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении заверенной копии лицензии на деятельность по
изготовлению экземпляров аудиовизуальных произведений, программ для
электронных вычислительных машин, баз данных и фонограмм на любых
видах носителей
1. Лицензиат ____________________________________________________________
(Полностью организационно-правовая форма и наименование для
юридического лица)
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и паспортные данные для индивидуального предпринимателя)
/-----------------------------------\
2. ИНН | | | | | | | | | | | | |
|--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
КПП | | | | | | | | | | | | |
|--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
СНИЛС (для физического лица) | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------/
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом
органе
/-----\ /--------------------------\
Серия | | | N | | | | | | | | | |
\-----/ \--------------------------/
Наименование и адрес налогового органа по месту регистрации юридического
лица или индивидуального предпринимателя
/-----------------\
| | | | | | |
\------------------------------------------------------------------------
(индекс) (республика, край, область, район)
_________________________________________________________________________
(город)
Улица | д. | корп. (стр.) |
/--------------------------------------------\
3. ОГРН | | | | | | | | | | | | | | | |
\--------------------------------------------/
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом
лице в ЕГРЮЛ
/-----\ /--------------------------\
Серия | | | N | | | | | | | | | |
\-----/ \--------------------------/
4. Адрес (место нахождения) юридического лица
/-----------------\
| | | | | | |
\------------------------------------------------------------------------
(Индекс) (республика, край, область, район)
_________________________________________________________________________
(город)
Улица ____________________________, д._____ корп.______, кв. (офис)______
Телефон (включая код города) ______________________, факс________________
Сайт/эл. почта __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Реквизиты платежного документа
_________________________________________________________________________
(номер, дата и сумма оплаты по платежному документу, наименование
плательщика (заявителя), банковские реквизиты плательщика (заявителя):
наименование банка, номер отделения, дополнительного офиса, БИК,
назначение платежа)
6. Адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя
/-----------------\
| | | | | | |
\------------------------------------------------------------------------
(Индекс) (республика, край, область, район)
_________________________________________________________________________
(город)
Улица ____________________________, д._____ корп.______, кв. (офис)______
Телефон (включая код города) ______________________, факс________________
"___"_______________20__ года
_____________________________ ____________ ____________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О. полностью)
М.П.