Приложение N 22. Заявление о предоставлении дубликата лицензии на осуществление телевизионного вещания (радиовещания) на территории РФ

Приложение N 22
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере связи, информационных
технологий и массовых коммуникаций
от 3 июня 2013 г. N 591

 

                                  В Федеральную службу по надзору в сфере

                                  связи,  информационных   технологий   и

                                  массовых коммуникаций (Роскомнадзор)

 

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   о предоставлении дубликата лицензии (реквизиты лицензии: N и дата)

  _____________________________ на осуществление телевизионного вещания

            (радиовещания) на территории Российской Федерации

 

1. Лицензиат

_________________________________________________________________________

   (организационно-правовая форма; полное и сокращенное наименование

                       юридического лица)

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. и паспортные данные для индивидуального предпринимателя)

                                /-----------------------------\

2. ИНН                          |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                                \-----------------------------/

                                /-----------------------------\

   КПП                          |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                                \-----------------------------/

Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом

органе

          /-----\           /--------------------------\

Серия     |  |  |        N  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

          \-----/           \--------------------------/

Наименование и адрес налогового органа по месту регистрации юридического

лица.

/-----------------\

|  |  |  |  |  |  |

\------------------------------------------------------------------------

     (идекс)             (республика, край, область, район)

_________________________________________________________________________

                              (город)

Улица ________________________________________, д.________ корп._________

                   /--------------------------------------------\

3. ОГРН            |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                   \--------------------------------------------/

 

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом

лице в ЕГРЮЛ

          /-----\           /--------------------------\

Серия     |  |  |        N  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

          \-----/           \--------------------------/

4. Адрес (место нахождения) юридического лица

/-----------------\

|  |  |  |  |  |  |

\------------------------------------------------------------------------

     (индекс)             (республика, край, область, район)

_________________________________________________________________________

                              (город)

Улица ____________________________, д._____ корп.______, кв. (офис)______

 

Телефон (включая код города) ______________________, факс________________

 

Сайт/эл. почта __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Почтовый адрес (адрес для переписки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

6. Реквизиты платежного документа, подтверждающего факт уплаты госпошлины

(номер, дата и сумма  платежного  документа,   наименование   плательщика

(заявителя), банковские реквизиты  плательщика (заявителя):  наименование

банка, номер отделения,  дополнительного  офиса, БИК, назначение платежа)

_________________________________________________________________________

 

Заявитель _______________________________   Подпись _____________________

           (Ф.И.О. полностью, должность)                (первое лицо)

                                         М.П