Приложение N 21. Заявление о прекращении действия лицензии

Приложение N 21
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере связи, информационных
технологий и массовых коммуникаций
от 3 июня 2013 г. N 591

                                   В Федеральную службу по надзору в

                                   сфере связи, информационных технологий

                                   и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)

                                Заявление

     (наименование лицензиата) просит Вас  прекратить  действие  лицензии

(номер,  дата)  на  осуществление  телевизионного  (радио)     вещания по

основаниям предусмотренным пунктом 1 части 13 ст. 20 Федерального  закона

от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" или

ст. 31.7 Закона Российской Федерации от 27.12.1991 N 2124-1 "О  средствах

массовой информации", (в связи с прекращением деятельности СМИ).

     Приложение: оригинал лицензии (номер, дата) на    л.

_______________________________                     _____________________

(Должность подписывающего лица)                         (Подпись)

Примечание:  Лицензиат  вправе  приложить  к   заявлению   дополнительные

документы, в том  числе,  находящиеся  в  распоряжении  иных  федеральных

органов   исполнительной    власти,    участвующих    в    предоставлении

государственной услуги.

Исполнитель:

Тел.: