Приложение N 43. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи (для индивидуального предпринимателя)

Приложение N 43
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере связи, информационных
технологий и массовых коммуникаций
от 3 июня 2013 г. N 591

 

                                  В Федеральную службу по надзору в сфере

                                  связи,  информационных   технологий   и

                                  массовых коммуникаций (Роскомнадзор)

 

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                       о предоставлении лицензии

      на осуществление деятельности в области оказания услуг связи

                  (для индивидуального предпринимателя)

 

1. Соискатель лицензии: _________________________________________________

                        (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

                               индивидуального предпринимателя)

Место нахождения:       _________________________________________________

                          (адрес места жительства индивидуального

                                        предпринимателя)

 

 Данные документа, удостоверяющего

 личность индивидуального

 предпринимателя                    _____________________________________

                                    (серия, номер, дата выдачи паспорта

                                      гражданина Российской Федерации,

                                        кем выдан, код подразделения)

 Государственный регистрационный

 номер записи о государственной

 регистрации индивидуального

 предпринимателя                    _____________________________________

 

 Данные документа, подтверждающего

 факт внесения сведений об

 индивидуальном предпринимателе в

 единый государственный реестр

 индивидуальных предпринимателей, с

 указанием адреса места нахождения

 органа, осуществившего

 государственную регистрацию        _____________________________________

 

 Идентификационный номер

 налогоплательщика                  _____________________________________

 

 Данные документа о постановке

 соискателя лицензии на учет в

 налоговом органе                   _____________________________________

 

 Страховой номер индивидуального

 лицевого счета                     _____________________________________

 

 Телефон:__________________ E-mail: _____________________________________

 

 Почтовый адрес:           ______________________________________________

 

 2. Наименование услуги

 связи:                    ______________________________________________

 3. Реквизиты документа,

 подтверждающего факт уплаты

 государственной пошлины за

 предоставление лицензии    _____________________________________________

                              (номер, дата и сумма платежного документа,

                                наименование плательщика (заявителя),

                                   банковские реквизиты плательщика

                                (заявителя): наименование банка, номер

                                отделения, дополнительного офиса, БИК)

 4. Территория, на которой

 будет оказываться услуга

 связи и создаваться сеть

 связи                      _____________________________________________

                                        (в соответствии с

                               административно-территориальным делением

                                        Российской Федерации)

 5. Категория сети связи:   _____________________________________________

                                 (согласно ст. 12 Закона#  Федерального

                                 закона от 7 июля 2003 г. N 126-ФЗ "О

                                               связи")

 6. Срок, в течение которого

 соискатель лицензии намерен

 осуществлять деятельность в

 области оказания услуг

 связи:                     _____________________________________________

                                (согласно ст. 33 Федерального закона от 7

                                   июля 2003 г. N 126-ФЗ "О связи")

 

7. Реквизиты решения  Государственной   комиссии   по   радиочастотам   о

выделении полосы радиочастот*

N ___________ от "___"___________ 20__ года

 

8. Реквизиты лицензии на телевизионное вещание и (или) радиовещание**

N ___________ от "___"___________ 20__ года

 

9. Дополнительные сведения (по усмотрению

заявителя):                              ________________________________

 

За представление в лицензирующий орган   недостоверных   или   искаженных

сведений соискатель лицензии несет   ответственность  в  соответствии   с

законодательством Российской Федерации.

 

          Соискатель                       Подпись соискателя и печать

(должность, Ф.И.О. полностью)

________________________________         ________________________________

                                   М.П.

 

______________________________

* Указывается при намерении предоставлять услуги с использованием радиочастотного спектра.

** Указывается при намерении предоставлять услуги связи для целей эфирного наземного телевизионного вещания и (или) радиовещания. При отсутствии собственной лицензии на вещание необходимо подтвердить наличие гражданских правоотношений с лицензиатом-вещателем.