Приложение N 45. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи в связи с реорганизацией лицензиата в форме слияния, присоединения, выделения, разделения

Приложение N 45
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере связи, информационных
технологий и массовых коммуникаций
от 3 июня 2013 г. N 591

                                  В Федеральную службу по надзору в сфере

                                  связи,  информационных   технологий   и

                                  массовых коммуникаций (Роскомнадзор)

                               Заявление

         о переоформлении лицензии на осуществление деятельности

    в области оказания услуг связи в связи с реорганизацией лицензиата

          в форме слияния, присоединения, выделения, разделения

     Прошу переоформить лицензию N _____________ в связи с реорганизацией

лицензиата в форме  (присоединения,   слияния,   выделения,   разделения)

согласно требованиям ст. 35 Федерального закона  от  07.07.2003  N 126-ФЗ

"О связи". Заявление о предоставлении лицензии с необходимым   комплектом

документов прилагается.

     Реквизиты   документа,

подтверждающего факт уплаты

государственной пошлины  за

предоставление лицензии      ____________________________________________

                              (номер, дата и сумма платежного документа,

                                 наименование плательщика (заявителя),

                                   банковские реквизиты плательщика

                                (заявителя): наименование банка, номер

                                 отделения, дополнительного офиса, БИК)

     Наименование лицензиата                            Подпись

(должность, Ф.И.О. полностью)

______________________________                    _______________________