Приложение N 48. Заявление о предоставлении дубликата лицензии

Приложение N 48
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере связи, информационных
технологий и массовых коммуникаций
от 3 июня 2013 г. N 591

                                  В Федеральную службу по надзору в сфере

                                  связи,  информационных   технологий   и

                                  массовых коммуникаций (Роскомнадзор)

                                Заявление

                   о предоставлении дубликата лицензии

     В соответствии со ст. 17 Федерального закона от  04.05.2011  N 99-ФЗ

"О  лицензировании  отдельных  видов  деятельности"  прошу   предоставить

дубликат лицензии N _______ от __________ в связи с ее утратой (порчей*).

     Реквизиты   документа,

подтверждающего факт уплаты

государственной пошлины  за

предоставление лицензии      ____________________________________________

                              (номер, дата и сумма платежного документа,

                                 наименование плательщика (заявителя),

                                   банковские реквизиты плательщика

                                (заявителя): наименование банка, номер

                                 отделения, дополнительного офиса, БИК)

     Страховой номер индивидуального

лицевого счета (для   индивидуальных

предпринимателей)                   _____________________________________

     Наименование лицензиата                            Подпись

(должность, Ф.И.О. полностью)

______________________________                    _______________________

______________________________

     * В случае порчи лицензии к  заявлению  о  предоставлении  дубликата

лицензии прилагается испорченный бланк лицензии.