Приложение N 24а. Заявление о выдаче сертификата электронной подписи для подписания отчетных и плановых данных, направляемых в Росводресурсы

Приложение N 24а
к Регламенту формирования бюджетных проектировок
Федерального агентства водных ресурсов
на 2014 г. и плановый период 2015 и 2016 годов

Заявление
о выдаче сертификата электронной подписи для подписания отчетных и плановых данных, направляемых в Росводресурсы

_________________________________________________________
Полное наименование юридического лица, включая организационно-правовую форму
_________________________________________________________
Должность руководителя юридического лица или уполномоченного сотрудника
___________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество
действующий на основании	__________________________________
	Основание полномочий

просит ООО "Адиком" изготовить сертификат ключа подписи своего уполномоченного представителя - Пользователя Удостоверяющего центра ООО "Адиком" - в соответствии со следующими идентификационными данными:

Фамилия, имя, отчество
Должность
Наименование юридического лица
ОГРН
ИНН/КПП
Юридический адрес (определяется местом гос. регистрации)
Фактический адрес (грузополучателя, с указанием почтового индекса и города)
Р/С (указывается при наличии)
Банк
Местонахождение банка
БИК
К/С
Город
Регион
Страна	RU
Адрес электронной почты
Область применения сертификата	Пользователь УЦ Подписание отчетности в Росводресурсы

Настоящим	________________________________________________
	фамилия, имя, отчество
паспорт серии _____ N ________ выдан "____" _________ 20___года
____________________________________________________________
наименование органа, выдавшего документ

соглашается с обработкой своих персональных данных Удостоверяющим центром ООО "Адиком" и признает, что персональные данные, заносимые в сертификаты ключей подписей, владельцем которых он является, относятся к общедоступным персональным данным.

				________________
				Подпись
_________________________		_________		_________________
Должность руководителя или уполномоченного сотрудника		подпись		Ф.И.О.
М.П.			"___" __________ 20 __ года