Приложение N 11. Заявление о предоставлении копии лицензии

Информация об изменениях:

Приказом Минтранса России от 31 марта 2017 г. N 133 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 11
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору в сфере
транспорта предоставления государственной
услуги по лицензированию деятельности по
перевозкам пассажиров автомобильным
транспортом, оборудованным для перевозок
более восьми человек (за исключением случая,
если указанная деятельность осуществляется
по заказам либо для обеспечения собственных
нужд юридического лица или индивидуального
предпринимателя) (пп. 18, 24),
утв. приказом Министерства транспорта РФ
от 29 апреля 2013 г. N 144
(с изм. от 23 июля 2014 г., 31 марта 2017 г.)

                                      Начальнику_________________________

                                                (наименование управления)

                                Заявление

                     о предоставлении копии лицензии

Лицензиат _______________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество (если имеется)

_________________________________________________________________________

   (данные документа, удостоверяющего личность (наименование документа,

_________________________________________________________________________

                    серия, номер, когда, кем выдан)

Адрес регистрации _______________________________________________________

      (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом, квартира)

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства фактический_______________________________________

      (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом, квартира)

_________________________________________________________________________

Контактные телефоны __________________________, факс ____________________

                     (с указанием кода города)

Адрес электронной почты__________________________________________________

            /-----------------------------------------------------------\

ОГРН        |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |

            \-----------------------------------------------------------/

свидетельство о государственной регистрации:

серия ________ N_____________, дата выдачи "___"_____________________ г.,

выдано

_________________________________________________________________________

 (кем выдано, с указанием адреса местонахождения органа (индекс, субъект

_________________________________________________________________________

                Российской Федерации, город, улица, дом)

            /-----------------------------------------------\

ИНН         |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |

            \-----------------------------------------------/

свидетельство о постановке на учет в налоговом органе:

серия ________ N_____________, дата выдачи "___"_____________________ г.,

выдано

________________________________________________________________________

(кем выдано, с указанием адреса местонахождения органа (индекс, субъект,

_________________________________________________________________________

               Российской Федерации, город, улица, дом)

Прошу предоставить копии лицензии _______ - _________ - _________________

от "____"_____________ _____ г. в количестве ___________ шт.

Примечание

________________________________________  _____________________

________________________________________  _____________________

(фамилия, имя, отчество предпринимателя)    (подпись)

                                          "___"__________________ 20__ г.

                                           (дата оформления заявления)

                  Заполняется лицензирующим органом

1. Заявление принято к рассмотрению "___"_______________ 20__ г.

Регистрационный номер заявления ______________________

Должностное лицо лицензирующего органа _____________ ____________________

                                         (подпись)        (Ф.И.О.)

2. Оформлены копии лицензии "__"__________ 20__ г. в количестве _____ шт.

Должностное лицо лицензирующего органа _____________ ____________________

                                         (подпись)        (Ф.И.О.)