Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии

Информация об изменениях:

Приказом Минтранса России от 31 марта 2017 г. N 133 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору в сфере
транспорта предоставления государственной
услуги по лицензированию деятельности по
перевозкам пассажиров автомобильным
транспортом, оборудованным для перевозок
более восьми человек (за исключением случая,
если указанная деятельность осуществляется
по заказам либо для обеспечения собственных
нужд юридического лица или индивидуального
предпринимателя) (пп. 14, 20.2),
утв. приказом Министерства транспорта РФ
от 29 апреля 2013 г. N 144
(с изм. от 23 июля 2014 г., 31 марта 2017 г.)

                                      Начальнику_________________________

                                                (наименование управления)

                                Заявление

                         о переоформлении лицензии

Причина переоформления (отметить необходимое):

/-\

\-/ реорганизация юридического лица в форме преобразования

/-\

\-/ изменение наименования юридического лица

/-\

\-/ изменение адреса места нахождения юридического лица

/-\

\-/ изменение адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

/-\

\-/ изменение перечня выполняемых работ, составляющих  лицензируемый  вид

деятельности

Лицензиат _______________________________________________________________

                           (полное наименование)

_________________________________________________________________________

                (сокращенное наименование (если имеется)

_________________________________________________________________________

                        (фирменное наименование)

_________________________________________________________________________

                    (организационно-правовая форма)

Юридический адрес _______________________________________________________

          (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом, офис)

_________________________________________________________________________

Фактический адрес _______________________________________________________

          (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом, офис)

_________________________________________________________________________

Контактные телефоны _____________________________, факс _________________

                     (с указанием кода города)

Адрес электронной почты _________________________________________________

         /---------------------------------------------------\

ОГРН     |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |

         \---------------------------------------------------/

свидетельство о государственной регистрации:

серия ______ N_______________, дата выдачи "___"______________________г.,

выдано __________________________________________________________________

  (кем выдано, с указанием адреса местонахождения органа (индекс, субъект

_________________________________________________________________________

                   Российской Федерации, город, улица, дом)

         /---------------------------------------\

ИНН      |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |

         \---------------------------------------/

свидетельство о постановке на учет в налоговом органе:

серия ______ N_______________, дата выдачи "___"______________________г.,

выдано __________________________________________________________________

  (кем выдано, с указанием адреса местонахождения органа (индекс, субъект

_________________________________________________________________________

                   Российской Федерации, город, улица, дом)

Государственный регистрационный номер записи  о  внесении   изменений   в

Единый государственный реестр юридических лиц:

свидетельство о внесении изменений  в   Единый   государственный   реестр

юридических лиц:

серия ______ N_______________, дата выдачи "___"______________________г.,

выдано __________________________________________________________________

         (кем выдано, с указанием адреса местонахождения органа (индекс,

_________________________________________________________________________

           субъект Российской Федерации, город, улица, дом)

_________________________________________________________________________

Вид деятельности: деятельность по  перевозкам  пассажиров   автомобильным

транспортом,   оборудованным   для   перевозок  более  восьми человек (за

исключением случая, если указанная деятельность осуществляется по заказам

либо   для   обеспечения   собственных   нужд   юридического   лица   или

индивидуального предпринимателя)

Работы,  составляющие    лицензируемый    вид    деятельности   (отметить

необходимое):

/-\

\-/ регулярные перевозки пассажиров в городском и пригородном сообщении

/-\

\-/ регулярные перевозки пассажиров в междугородном сообщении

Примечание:

_____________________________ __________________ ________________________

  (наименование должности      (подпись)         (фамилия, имя, отчество

      руководителя)                                    руководителя)

                                          "___"__________________ 20__ г.

                                           (дата оформления заявления)

_________________________________________________________________________

                   Заполняется лицензирующим органом

1. Заявление принято к рассмотрению "___"_____________20__ г.

Регистрационный номер заявления _______________________

Должностное лицо лицензирующего органа _____________ ____________________

                                        (подпись)         (Ф.И.О.)

2. Переоформлена "___"_____________ 20__ г.

лицензия регистрационный номер _____-_______ от "___"____________ 20__ г.

                              (регион выдачи)

Должностное лицо лицензирующего органа _____________ ____________________

                                        (подпись)         (Ф.И.О.)

3. В переоформлении лицензии заявителю отказано "___"____________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

 (должность, Ф.И.О. руководителя, принявшего решение об отказе, причины)

_________________________________________________________________________

Об отказе заявителю сообщено письмом от "___"_____________ 20__ г. N_____

Должностное лицо лицензирующего органа _____________ ____________________

                                         (подпись)        (Ф.И.О.)