Приложение N 3. Заявление о предоставлении лицензии

Информация об изменениях:

Приказом Минтранса России от 31 марта 2017 г. N 133 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору в сфере
транспорта предоставления государственной
услуги по лицензированию деятельности по
перевозкам пассажиров автомобильным
транспортом, оборудованным для перевозок
более восьми человек (за исключением случая,
если указанная деятельность осуществляется
по заказам либо для обеспечения собственных
нужд юридического лица или индивидуального
предпринимателя) (пп. 13, 20.1),
утв. приказом Министерства транспорта РФ
от 29 апреля 2013 г. N 144
(с изм. от 23 июля 2014 г., 31 марта 2017 г.)

                                      Начальнику_________________________

                                                (наименование управления)

                                Заявление

                        о предоставлении лицензии

Соискатель лицензии _____________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (если имеется)

_________________________________________________________________________

  (данные документа, удостоверяющего личность (наименование документа,

_________________________________________________________________________

                     серия, номер, когда, кем выдан)

Адрес регистрации _______________________________________________________

      (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом, квартира)

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства фактический ______________________________________

      (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом, квартира)

_________________________________________________________________________

Контактные телефоны __________________________, факс ____________________

                     (с указанием кода города)

Адрес электронной почты__________________________________________________

            /-----------------------------------------------------------\

ОГРН        |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |

            \-----------------------------------------------------------/

свидетельство о государственной регистрации:

серия ________ N_____________, дата выдачи "___"_____________________ г.,

выдано

_________________________________________________________________________

 (кем выдано, с указанием адреса местонахождения органа (индекс, субъект

_________________________________________________________________________

                Российской Федерации, город, улица, дом)

            /-----------------------------------------------\

ИНН         |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |

            \-----------------------------------------------/

свидетельство о постановке на учет в налоговом органе:

серия ________ N_____________, дата выдачи "___"_____________________ г.,

выдано __________________________________________________________________

        (кем выдано, с указанием адреса местонахождения органа (индекс,

_________________________________________________________________________

            субъект Российской Федерации, город, улица, дом)

_________________________________________________________________________

Вид деятельности: деятельность по перевозкам   пассажиров   автомобильным

транспортом, оборудованным для перевозок   более   восьми   человек   (за

исключением случая, если указанная деятельность осуществляется по заказам

либо   для   обеспечения   собственных   нужд   юридического   лица   или

индивидуального предпринимателя)

Работы,    составляющие    лицензируемый    вид   деятельности  (отметить

необходимое):

/-\

\-/ регулярные перевозки пассажиров в городском и пригородном сообщении

/-\

\-/ регулярные перевозки пассажиров в междугородном сообщении

Примечание:

_________________________________________     ___________________________

_________________________________________     ___________________________

 (фамилия, имя, отчество предпринимателя)            (подпись)

                                          "___"__________________ 20__ г.

                                           (дата оформления заявления)

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной  пошлины

за предоставление лицензии, либо  иные  сведения,   подтверждающие   факт

уплаты указанной государственной пошлины ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документов  (наименование   органа   (организации),   выдавшего

документ, дата, номер), которые свидетельствуют о соответствии соискателя

лицензии лицензионным требованиям _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    Заполняется лицензирующим органом

1. Заявление принято к рассмотрению "___"_____________20__ г.

Регистрационный номер заявления _______________________

Должностное лицо лицензирующего органа _____________ ____________________

                                        (подпись)         (Ф.И.О.)

2. Оформлена "___"_____________ 20__ г.

лицензия регистрационный номер _____-_______ от "___"____________ 20__ г.

                              (регион выдачи)

Должностное лицо лицензирующего органа _____________ ____________________

                                        (подпись)         (Ф.И.О.)

3. В выдаче лицензии заявителю отказано "___"_____________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

 (должность, Ф.И.О. руководителя, принявшего решение об отказе, причины)

_________________________________________________________________________

Об отказе заявителю сообщено письмом от "___"_____________ 20__ г. N_____

Должностное лицо лицензирующего органа _____________ ____________________

                                         (подпись)        (Ф.И.О.)