Приложение N 10. Заявление о предоставлении копии лицензии

Информация об изменениях:

Приказом Минтранса России от 31 марта 2017 г. N 133 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 10
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору в сфере
транспорта предоставления государственной
услуги по лицензированию деятельности по
перевозкам пассажиров автомобильным
транспортом, оборудованным для перевозок
более восьми человек (за исключением случая,
если указанная деятельность осуществляется
по заказам либо для обеспечения собственных
нужд юридического лица или индивидуального
предпринимателя) (пп. 18, 24),
утв. приказом Министерства транспорта РФ
от 29 апреля 2013 г. N 144
(с изм. от 23 июля 2014 г., 31 марта 2017 г.)

                                      Начальнику_________________________

                                                (наименование управления)

                                 Заявление

                      о предоставлении копии лицензии

Лицензиат _______________________________________________________________

                           (полное наименование)

_________________________________________________________________________

                (сокращенное наименование (если имеется)

_________________________________________________________________________

                         (фирменное наименование)

_________________________________________________________________________

                     (организационно-правовая форма)

Юридический адрес _______________________________________________________

          (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом, офис)

_________________________________________________________________________

Фактический адрес _______________________________________________________

          (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом, офис)

_________________________________________________________________________

Контактные телефоны ___________________________, факс ___________________

                     (с указанием кода города)

Адрес электронной почты _________________________________________________

         /---------------------------------------------------\

ОГРН     |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |

         \---------------------------------------------------/

свидетельство о государственной регистрации:

серия ______ N_______________, дата выдачи "___"______________________г.,

выдано

_________________________________________________________________________

 (кем выдано, с указанием адреса местонахождения органа (индекс, субъект

_________________________________________________________________________

                   Российской Федерации, город, улица, дом)

         /---------------------------------------\

ИНН      |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |

         \---------------------------------------/

свидетельство о постановке на учет в налоговом органе:

серия ______ N_______________, дата выдачи "___"______________________г.,

выдано

_________________________________________________________________________

 (кем выдано, с указанием адреса местонахождения органа (индекс, субъект

_________________________________________________________________________

                   Российской Федерации, город, улица, дом)

Прошу предоставить копии лицензии ____-____-________ от "__"_______ ___г.

в количестве __________ шт.

Примечание

_____________________________ __________________ ________________________

_____________________________ __________________ ________________________

  (наименование должности      (подпись)         (фамилия, имя, отчество

      руководителя)                                    руководителя)

                                          "___"__________________ 20__ г.

                                           (дата оформления заявления)

                  Заполняется лицензирующим органом

1. Заявление принято к рассмотрению "___"_______________ 20__ г.

Регистрационный номер заявления ______________________

Должностное лицо лицензирующего органа _____________ ____________________

                                         (подпись)        (Ф.И.О.)

2. Оформлены копии лицензии "__"__________ 20__ г. в количестве _____ шт.

Должностное лицо лицензирующего органа _____________ ____________________

                                         (подпись)        (Ф.И.О.)