Приложение N 9. Заявление о предоставлении дубликата лицензии

Информация об изменениях:

Приказом Минтранса России от 31 марта 2017 г. N 133 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 9
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору в сфере
транспорта предоставления государственной
услуги по лицензированию деятельности по
перевозкам пассажиров автомобильным
транспортом, оборудованным для перевозок
более восьми человек (за исключением случая,
если указанная деятельность осуществляется
по заказам либо для обеспечения собственных
нужд юридического лица или индивидуального
предпринимателя) (пп. 17, 23),
утв. приказом Министерства транспорта РФ
от 29 апреля 2013 г. N 144
(с изм. от 23 июля 2014 г., 31 марта 2017 г.)

                                      Начальнику_________________________

                                                (наименование управления)

                                  Заявление

                     о предоставлении дубликата лицензии

Лицензиат _______________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество (если имеется)

_________________________________________________________________________

   (данные документа, удостоверяющего личность (наименование документа,

_________________________________________________________________________

                    серия, номер, когда, кем выдан)

Адрес регистрации _______________________________________________________

      (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом, квартира)

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства фактический_______________________________________

      (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом, квартира)

_________________________________________________________________________

Контактные телефоны __________________________, факс ____________________

                     (с указанием кода города)

Адрес электронной почты__________________________________________________

            /-----------------------------------------------------------\

ОГРН        |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |

            \-----------------------------------------------------------/

свидетельство о государственной регистрации:

серия ________ N_____________, дата выдачи "___"_____________________ г.,

выдано

_________________________________________________________________________

 (кем выдано, с указанием адреса местонахождения органа (индекс, субъект

_________________________________________________________________________

                Российской Федерации, город, улица, дом)

            /-----------------------------------------------\

ИНН         |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |

            \-----------------------------------------------/

свидетельство о постановке на учет в налоговом органе:

серия ________ N_____________, дата выдачи "___"_____________________ г.,

выдано __________________________________________________________________

        (кем выдано, с указанием адреса местонахождения органа (индекс,

_________________________________________________________________________

            субъект Российской Федерации, город, улица, дом)

_________________________________________________________________________

Вид деятельности: деятельность по перевозкам   пассажиров   автомобильным

транспортом,   оборудованным  для  перевозок  более   восьми  человек (за

исключением случая, если указанная деятельность осуществляется по заказам

либо   для   обеспечения   собственных   нужд   юридического   лица   или

индивидуального предпринимателя)

Работы,   составляющие    лицензируемый   вид    деятельности   (отметить

необходимое):

/-\

\-/ регулярные перевозки пассажиров в городском и пригородном сообщении

/-\

\-/ регулярные перевозки пассажиров в междугородном сообщении

В связи с порчей, утратой документа, подтверждающего   наличие   лицензии

       (нужное подчеркнуть)

прошу предоставить дубликат лицензии ___-___-_______ от "__"___________г.

Примечание

_________________________________________ _______________ _______________

________________________________________  _____________________

(фамилия, имя, отчество предпринимателя)     (подпись)

                                          "___"__________________ 20__ г.

                                           (дата оформления заявления)

                  Заполняется лицензирующим органом

1. Заявление принято к рассмотрению "___"_______________ 20__ г.

Регистрационный номер заявления ______________________

Должностное лицо лицензирующего органа _____________ ____________________

                                         (подпись)        (Ф.И.О.)

2. Оформлен дубликат лицензии "___"_________________ 20__ г.

Должностное лицо лицензирующего органа _____________ ____________________

                                         (подпись)        (Ф.И.О.)