Приложение N 3. Протокол психологического обследования

Приложение N 3
к Инструкции по организации и
проведению профессионального
психологического отбора во
внутренних войсках МВД России

                                                                    Форма

                                Протокол

                     психологического обследования

N _______                                      "___" __________ 201__ г.

1. Фамилия, имя, отчество: _____________________________________________

2. Дата рождения           _____________________________________________

3. Образование, в  каких образовательных учреждениях учился(ась), что  и

когда окончил(а) _______________________________________________________

4. Национальность (указывается по желанию) _____________________________

5. Профессия       _____________________________________________________

6. Воинское звание _____________________________________________________

7. В Вооруженных Силах Российской Федерации служил(а) __________________

                                                          (да, нет)

с ______ по _____;

вид вооруженных сил (род войск) ________________________________________

8. Семейное положение  _______, профессия жены (мужа) __________________

9. Профессии родителей _________________________________________________

10. Занятия спортом (вид, разряд, достижения, занятые места) ___________

________________________________________________________________________

11. Любимые занятия в свободное время __________________________________

12. Любимые  произведения   художественной   литературы  (2-3  названия)

________________________________________________________________________

13. Любимые артисты, художники _________________________________________

14. Деятели науки, общественные  деятели, взгляды которых вы  разделяете

________________________________________________________________________

15. Участие в общественной жизни          ______________________________

16. Основные черты характера (самооценка) ______________________________

17. Виды деятельности, к  которым  считаете себя  наиболее склонным(ой):

наука, техника, общественная деятельность, ___________________

                                            (подчеркнуть)

другие _________________________________________________________________

                                    (указать)

18. Самочувствие в день обследования ___________________________________

19. Домашний адрес, телефон ____________________________________________

20. Проходил(а) ли ранее психологическое обследование (когда, где) _____

________________________________________________________________________

Заполнил   __________________   ________________________________________

               (подпись)                  (расшифровка подписи)

Проверил   __________________   ________________________________________

               (подпись)                  (расшифровка подписи)

21. Данные, полученные в процессе беседы _______________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

психодиагностического тестирования _____________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Результаты психологического обследования (заключение о  профессиональной

пригодности) ___________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Вывод(ы):     __________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Рекомендации: __________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Специалист по психологическому отбору ___________  _____________________

                                       (подпись)   (расшифровка подписи)

"___" __________ 201__ г.

    Примечание: формат бланка протокола - 210x300 мм.