Приложение N 4. Письменное согласие на проведение психологического обследования и использование персональных данных

Приложение N 4
к Инструкции по организации и
проведению профессионального
психологического отбора во
внутренних войсках МВД России

Рекомендуемый образец

                   Письменное согласие на проведение

   психологического обследования и использование персональных данных

    Я, _________________________________________________________________

                                  (Ф.И.О.)

    _______________________ года рождения,

    паспорт: серия ________, номер _______, выдан: _____________________

    дата выдачи ___________, проживающий(ая) по адресу _________________

_______________________, в соответствии с подпунктом 9 части 1 статьи 6,

частями 2 и 4 статьи 9, подпунктами 3 - 5 части 2 статьи 10, частями 1 и

2 статьи 11, частью 8 статьи 14 Федерального  закона  от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим подтверждаю свое согласие  на

обработку моих персональных данных _____________________________________

                                             (воинская часть)

    В лице специалиста по психологическому отбору ______________________

                                                         (Ф.И.О.)

мне разъяснено следующее: в перечень  предоставляемых  мной  персональных

данных  входят:  паспортные  данные,  медицинские  сведения,   касающиеся

состояния здоровья, результаты психологического  и  психофизиологического

обследований; целью обработки персональных  данных  является  определение

профессиональной  психологической  пригодности  к   военной     службе во

внутренних войсках МВД России (учебе в  образовательных   учреждениях); в

перечень   действий   с   персональными   данными   входят:    получение,

автоматизированная   статистическая   обработка,   хранение    и    учет,

использование для оформления заключений и их передача  в  соответствующее

кадровое   (медицинскую   организацию)   подразделение;   срок   хранения

обработанных персональных данных соответствует  сроку  хранения  архивных

данных;   конфиденциальность    предоставляемых       персональных данных

соответствует условиям, указанным в статье 7 Федерального  закона  от  27

июля 2006 г. N 152-ФЗ "О  персональных  данных";  во  время  обследования

осуществляется аудио- и видеосъемка.

     Я предупрежден(а), что в соответствии с пунктом 1 части 8 статьи  14

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О  персональных  данных"

мой доступ к  моим  персональным  данным  ограничен,  если  их  обработка

осуществляется в целях обороны страны, безопасности государства и  охраны

правопорядка.

     Правильность сообщенных мной сведений, согласие  на  предоставление,

обработку     и     хранение     индивидуальных         психологических и

психофизиологических персональных данных,  а  также  передачу  полученных

результатов  в   соответствующее   кадровое   (медицинскую   организацию)

подразделение подтверждаю собственной подписью.

    Дата "____" ___________ 201__ г.               Подпись _____________

    Я свидетельствую,  что  разъяснил(а)  обследуемому цели  и  основное

содержание психологического обследования.

    Специалист _______________________________ _________ Дата___________

                   (фамилия, имя, отчество)    (подпись)

    Примечание: формат письменного соглашения - 210x300 мм.