Приложение 3. Форма удостоверения о проверке знаний (ИТР) ответственных за исправное состояние и безопасное действие паровых, водогрейных котлов и водоподогревателей

Приложение 3
к Инструкции
от 4 мая 1995 г. N ЦРБ-318

Форма удостоверения о проверке знаний (ИТР) ответственных за исправное состояние и безопасное действие паровых, водогрейных котлов и водоподогревателей

                                                     стр. 1

                           УДОСТОВЕРЕНИЕ N _____

Выдано __________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

Должность _______________________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

в том, что он прошел проверку знаний ____________________________________

_________________________________________________________________________

            (указать правила, нормы, инструкции по безопасности)

в комиссии ______________________________________________________________

             (наименование предприятия, организации, учреждения)

и допущен в качестве ____________________________________________________

Основание: протокол _______ от ________________ 199_______ г.

    Председатель экзаменационной

     комиссии (инспектор котлонадзора)             _______________

                                                      (подпись)

Место печати

                                                  стр. 2

           Сведения о повторных проверках знаний:

Основание: протокол _______ от ________________ 199_______ г.

      Действительно по ________________ 199_______ г.

   Председатель экзаменационной

   комиссии                            _______________

                                          (подпись)

Основание: протокол _______ от ________________ 199_______ г.

      Действительно по ________________ 199_______ г.

   Председатель экзаменационной

   комиссии                            _______________

                                          (подпись)

Основание: протокол _______ от ________________ 199_______ г.

      Действительно по ________________ 199_______ г.

   Председатель экзаменационной

   комиссии                            _______________

                                          (подпись)