Приложение 3. Протокол комиссии по проверке знаний персоналом, обслуживающим паровые и водогрейные котлы

Приложение 3
к Инструкции
от 10 мая 1995 г. N ЦСР-319

                                   ПРОТОКОЛ N ___ от "__" __________ 199 г.

                       Комиссия ___________________________________________ в составе:

                                          (наименование предприятия)

      Председатель комиссии: ___________________________________ Члены комиссии: ______________________

                                                                                   (Ф.И.О., должность)

                                                                                 ______________________

                                                                                 ______________________

      по проверке знаний следующих Правил и Инструкций: _______________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

                              (наименование Правил и Инструкций)

персоналом, обслуживающим паровые и водогрейные котлы

п/п	Фамилия, имя, отчество, год рождения	Профессия, должность	Заключение мед. комиссии	Отметка о сдаче экзамена	Заключение комиссии (кем допускается к работе)	Подпись экзаменуемого
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.
3.

        Председатель комиссии                                      Члены комиссии

        ________________  _______________                          1. _____________ _______________

           должность          ФИО                                  2. _____________ _______________

                                                                   3. _____________ _______________

                                                                       должность        ФИО

       Примечание: для ответственных лиц прохождение

                   медицинской комиссии не обязательно