Приложение В (обязательное). Личная карточка прохождения работником инструктажей, обучения, стажировки, проверки знания требований охраны труда при поступлении (переводе) на работу

Приложение В
(обязательное)

_________________________________________ Наименование подразделения
Личная карточка прохождения работником инструктажей, обучения, стажировки, проверки знания требований охраны труда при поступлении (переводе) на работу
N		Подпись	Примечание
1	_____________________________________________ Фамилия, имя, отчество работника Табельный N ****___	Заполняет отдел кадров
2	Дата, месяц, год рождения ___________**.**.**__________	- "" -
3	Профессия, должность _____________ (по ОКПДТР)	- "" -
4	Подразделение (цех) ___________***_____________	- "" -
5	Участок _______________***______________	- "" -
6	Дата поступления в цех (участок) ____**.**.**_________	- "" -
7	Сведения о прохождении предварительного медицинского осмотра _______________________________ N заключения ________ Дата __________**.**.**_________ _________________________________________________ Перечень работ или вредных, опасных веществ и производственных факторов, оказывающих воздействие на работника для направления на медосмотр Периодичность прохождения медосмотров ______ один раз в ___*___ г.	- "" -
8	________________________________________________ Наименование образовательного учреждения, где работник прошел обучение по профессии (специальности) или виду работ N удостоверения ________ Дата выдачи _____**.**.**______	- "" -
9	Вводный инструктаж провел ___ Дата _____**.**.**______ инженер по охране труда ___________________________                Фамилия, инициалы, должность инструктирующего Фамилия, инициалы инструктируемого ___________________	Подпись Подпись
10	Инструктаж по пожарной безопасности провел. Дата ___**.**.**____ Ответственный за проведение противопожарного инструктажа Фамилия, инициалы, должность инструктирующего ________ Фамилия, инициалы инструктируемого ______________	Подпись Подпись
11	Первичный инструктаж на рабочем месте провел Дата _____**.**.**______ Фамилия, инициалы, должность инструктирующего _______ Фамилия, инициалы, инструктируемого ________________	Подпись Подпись
12	Сведения о прохождении обучения в образовательном структурном подразделении железной дороги или другом образовательном учреждении. Номер удостоверения _______ Дата выдачи _____**.**.** __________________________________________________ обучен по профессии (специальности) или виду работ, количество часов	Заполняет отдел кадров
13	Сведения о стажировке Стажировку прошел с _____ по _____ **.**.**. Количество смен ______________ Фамилия, инициалы, должность руководителя стажировки _________	Подпись
14	Проверка знаний по охране труда Номер протокола _____________ Дата _____**.**.**______ Периодичность проверки знаний _______ один раз в __*__ г.
15	Допуск к работе произвел                    Дата _ **.**.**_ ___________________________________________________ Фамилия, инициалы, должность руководителя подразделения