Приложение N 2. Акт осмотра локомотива

Приложение N 2
к Регламенту взаимодействия
эксплуатационного локомотивного депо
и ремонтного локомотивного депо

Акт осмотра локомотива

серия ____________N ___ депо приписки локомотива __________________

от "__" _____________ 20__ г.

Ф.И.О. прибывшего машиниста _____________________________________________

Депо приписки локомотивной бригады ______________________________________

Поезд N __________ Вес ____________ Кол-во осей _________________________

Время обнаружения неисправности: Дата _______ Время ______ час. ____ мин.

Последнее ТО-2 "__" _____________ 20__ г. в ТЧ __________________

При осмотре на (ТО-2, ТО-4, ТО-5, ТР-1, ТР-2, ТР-3) обнаружено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Агрегат, основное оборудование (ТЭД, МК, MB, и другие) N ___

Выписка из ТУ-152: (предыдущие замечания  до  обнаружения  неисправности,

участок следования)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Предположительная (или установленная) причина:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Пробеги локомотива:

от ТО-3 ________ км (сутки), дата _________

от ТР-1 ________ км, дата _________

от ТР-2, 3 ________ км, дата _________

от КР ________ км, дата _________

Члены комиссии:

_________________

_________________

_________________