Приложение N 4. Учет семьи вынужденного переселенца, прибывшей при чрезвычайных ситуациях

Приложение N 4
к Положению

(рекомендуемый образец)

Наименование территориального органа ФМС России

_______________________________________________

                                                 Учет

                 семьи вынужденного переселенца, прибывшей при чрезвычайных ситуациях

    1. Наименование государства (субъекта  Российской Федерации), с территории которого прибыла  семья

______________________________________________________________________________________________________

2. Сведения о прибывших членах семьи:

______________________________

* - степень родства указывается по отношению к лицу, записанному первым.

** - указываются следующие категории лиц: инвалид; одинокий пенсионер; одинокий родитель (вместе с несовершеннолетними детьми); члены многодетной семьи; дети, прибывшие без родителей.

    3. Домашний адрес по прежнему месту жительства ___________________________________________________

    4. Кто из членов семьи остался проживать по прежнему адресу с указанием причины __________________

                                          оборотная сторона

    5. Наличие  родственников,  знакомых  на  территории  Российской  Федерации,  у которых  могли  бы

разместиться прибывшие _______________________________________________________________________________

(да/нет). Если "да" - указать адрес __________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

    6. На территории  какой республики в составе  Российской  Федерации,  края,  области,  автономного

образования желают поселиться ________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

    7. Намерены  ли вернуться на  прежнее место жительства (да/нет).  Если "да", то указать  причины и

условия возвращения __________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

"____" ___________ 20___ г. __________________________________________________________________________

                           (фамилия, инициалы и подпись сотрудника территориального органа ФМС России)

                                       Дополнительные сведения

                         (заполняется в течение месяца после прибытия семьи)

    8. Оказано содействие обратившимся в территориальный орган ФМС России:

в размещении в   _____________________________________________________________________________________

в оплате проезда _____________________________________________________________________________________

в оказании материальной, гуманитарной помощи     _____________________________________________________

    9. Отметки о размещении прибывших:

разместились у родственников, знакомых по адресу _____________________________________________________

снимают жилье по адресу             __________________________________________________________________

иной вариант (указать какой, адрес) __________________________________________________________________

    10. Обратились в территориальный орган ФМС  России по вопросу предоставления статуса  вынужденного

переселенца _____________ (дата), в т.ч. получили свидетельство о регистрации ходатайства о признании

вынужденным переселенцем _____________ (дата).

    11. Прочие отметки   _____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

"____" ___________ 20___ г. __________________________________________________________________________

                           (фамилия, инициалы и подпись сотрудника территориального органа ФМС России)