Приложение N 1. Учетная карточка семьи вынужденного переселенца

Приложение N 1
к Положению

(рекомендуемый образец)

Наименование территориального органа ФМС России

_______________________________________________

Дата заполнения _______________________________    УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА N ___________

_______________________________________________    семьи вынужденного переселенца

      (Фамилия, инициалы регистратора)

N п/п

Фамилия, имя, отчество членов семьи (первым записывается заявитель)

Степень родства

Документ, удостоверяющий личность, свидетельство о рождении (серия, номер, кем и когда выдан)

Пол

Дата рождения

Место рождения

Гражданство (указать государство)

Национальность

Образование

Источник средств существования до переезда

Группа инвалидности

Дата признания лица вынужденным переселенцем

Наличие ранее статуса беженца (кем и когда присвоен)

Социальный статус (да/нет). Если "да" - указать:

одинокий пенсионер _____

одинокий инвалид   _____

семья, состоящая только из пенсионеров и/или инвалидов _____

одинокий родитель (заменяющее его лицо) с ребенком или детьми в возрасте до 18 лет _____

многодетная семья с 3 и более детьми в возрасте до 18 лет ______

Есть ли в семье участники ВОВ и других войн __________________________________________________________

                                                             (фамилия, имя, отчество)

Осталось членов семьи в месте прежнего постоянного жительства _____ чел.

До регистрации постоянно проживали (были  зарегистрированы  по месту жительства/пребывания) по адресу:

______________________________________________________________________________________________________

(страна  выбытия  либо  субъект  Российской Федерации, район, город, ПГТ,  село, улица,  номер дома  и

                                              квартиры)

______________________________________________________________________________________________________

Причина миграции:       1 - обострение межнациональных отношений, 2 - другие причины (указать) _______

По прибытии проживает:  временно/постоянно (ненужное зачеркнуть)

                                 местность сельская/городская (ненужное зачеркнуть)

                                 по адресу (телефон) _________________________________________________

                                                   (центр временного размещения, гостиница, общежитие,

                                                                    частный сектор и пр.)

Наличие регистрации (указать по месту пребывания, по месту жительства, отсутствие регистрации) _______

______________________________________________________________________________________________________

По вышеуказанному адресу _____ (указать да/нет) или по адресу: _______________________________________

                                  Оборотная сторона учетной карточки

Отметки о снятии с учета:

Отметка о прохождении медицинского осмотра и прививках у детей ________

Ф.И.О. ____________________

______________________________________________________________

дата _____________________

Удостоверения вынужденного переселенца, выданные территориальным органом ФМС России:

выехал (и) в _______________

_________________________

Серия и N удостоверения

Дата выдачи удостоверения

Наименование территориального органа ФМС России, выдавшего удостоверение

Дата принятия решения о предоставлении статуса

Фамилия, имя, отчество владельца удостоверения с указанием несовершеннолетних членов семьи, вписанных в удостоверение

Подпись владельца удостоверения

подтверждение прибытия ____

(дата)

Отметки о снятии с учета:

Ф.И.О. ____________________

дата _____________________

выехал (и) в _______________

_________________________

подтверждение прибытия ____

(дата)

Отметки о снятии с учета:

Произведены выплаты:

Ф.И.О. ____________________

Наименование выплат

Кем выданы

Общая сумма на семью

Наименование и номер платежного документа

Дата выдачи

дата _____________________

выехал (и) в _______________

_________________________

подтверждение прибытия ____

(дата)

Отметки о снятии с учета:

Ф.И.О. ___________________

Предоставлено (приобретено, построено) жилье ________________________

дата _____________________

Отметки о продлении срока действия статуса:

выехал(и) в _______________

___________________

до

____________

г.

решение от

____________

_________________________

___________________

до

____________

г.

решение от

____________

подтверждение прибытия ____

___________________

до

____________

решение от

____________

(дата)

___________________

до

____________

решение от

____________

Отметки о снятии с учета:

___________________

до

____________

г.

решение от

____________

Ф.И.О. ____________________

___________________

до

____________

г.

решение от

____________

дата _____________________

___________________

до

____________

г.

решение от

____________

выехал (и) в _______________

_________________________

Утрата статуса ___________________

Лишение статуса ________________

подтверждение прибытия ____

_______________________________

______________________________

(дата)

_______________________________

______________________________

Дополнительные сведения

_______________________________

______________________________

_________________________

Открыть документ в системе ГАРАНТ

Открыть в бесплатной Интернет-версии Открыть в Интернет-версии (только для пользователей системы ГАРАНТ)

<< Приложение. Положение об организации деятельности территориальных органов ФМС России по принятию решения о лишении статуса вынужденного...		Приложение >> N 2. Карточка переучета семьи вынужденного переселенца
	Содержание Приказ Федеральной миграционной службы от 13 мая 2013 г. N 235 "Об организации деятельности территориальных органов ФМС...