Приложение 8. Форма удостоверения о проверке знаний (ИТР) ответственных за исправное состояние и безопасное действие паровых, водогрейных котлов и водоподогревателей

Приложение 8
к Правилам
от 10 мая 1995 г. N ЦСР-320

Форма удостоверения о проверке знаний (ИТР) ответственных за исправное состояние и безопасное действие паровых, водогрейных котлов и водоподогревателей

                                                                   стр. 1

                    УДОСТОВЕРЕНИЕ N __________________

Выдано __________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

Должность _______________________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

в том, что он прошел проверку знаний ____________________________________

_________________________________________________________________________

         (указать правила, нормы, инструкции по безопасности)

в комиссии ______________________________________________________________

                (наименование предприятия, организации, учреждения)

и допущен в качестве ____________________________________________________

Основание: протокол ___________ от "______" ________________  199  г.

Председатель экзаменационной

комиссии                                                    _____________

                                                               (подпись)

Место печати

                                                                    стр.2

Сведения о повторных проверках знаний:

Основание: протокол __________ от "______" _________________ 199  г.

     Действительно по "______" _________________ 199  г.

Председатель экзаменационной

комиссии                                                     ____________

                                                               (подпись)

Основание: протокол __________ от "______" _________________ 199  г.

Действительно по "______" _________________ 199  г.

Председатель экзаменационной

комиссии                                                   ______________

                                                              (подпись)

Основание: протокол __________ от "______" _________________ 199  г.

Действительно по "______" _________________ 199  г.

Председатель экзаменационной

комиссии                                                   ______________

                                                              (подпись)