Приложение 1. Санитарно-гигиенический паспорт канцерогеноопасной организации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение 1

     _______________________________________________________________

                       (наименование организации)

          Согласовано:                              Утверждаю:

    Руководитель Управления                        Руководитель

   (территориального отдела)                        (Ф.,И.,0.)

       Роспотребнадзора                      ____________________________

_______________________________              ____________________________

          (подпись)                                  (подпись)

"___"________________20__ г.                 "___"_____________20__ г.

М.П.                                       М.П.

                     САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЙ ПАСПОРТ

                     КАНЦЕРОГЕНООПАСНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

Регистрация:

N _______________________________

Дата: "___"______________ 20__ г.

Подпись _________________________

          (должность, Ф.,И.,0.)

                   1. Общие сведения об организации

N стр.	Содержание сведений		Код
1.1	Полное наименование организации по Уставу	______________________________
	Сокращенное наименование организации	______________________________
	ИНН	___________________
	ОГРН	___________________
	ОКПО	___________________
1.2	Юридический адрес
1.3	Фактический адрес
1.4	Субъект Российской Федерации
1.5	Район, город
1.6	Вид экономической деятельности (основной)
1.7	Сфера экономической деятельности
1.8	Форма собственности
1.9	Руководитель: Ф.,И.,О., должность
1.10	Телефон, факс, e-mail организации

1.11	Мероприятия	Дата	Дата согласования с органами Роспотребнадзора
	Ввод в эксплуатацию		_*
	Последняя реконструкция
	Смена профиля организации

______________________________

* Не заполняется.

1.12	Класс организации согласно СанПиН 2.2.1/2.1.1.1200-03 "Санитарно-защитные зоны и санитарная классификация организации, сооружений и иных объектов"
	Организация первого класса - 1 000 м
	Организация второго класса - 500 м
	Организация третьего класса - 300 м
	Организация четвертого класса -100 м
	Организация пятого класса - 50 м
	Не классифицируется
1.13	В пределах СЗЗ проживает население (да/нет): если да, указать количество человек
	СЗЗ выдержана в соответствии с СанПиН 2.2.1/2.1.1.1200-03 (да/нет)
	Наличие согласованного проекта СЗЗ (да/нет)
	Границы СЗЗ утверждены (да/нет)
1.14	Общая численность работающих в организации, в т.ч.
	Мужчин
	Женщин, в т.ч.
	женщин детородного возраста (15-49 лет включительно)
	Лиц моложе 18 лет (оба пола)
1.15	Численность контингентов, подлежащих ПМО
1.16	Количество новообразований по данным ПМО
	в т.ч. подтвержденных как профессиональные
1.17	Выполнение программы производственного контроля

1.18. Вид выпускаемой продукции

N п/п	Наименование продукции	Наличие санитарно-эпидемиологического заключения для продукции, подлежащей санитарно-эпидемиологической оценке*
1	2	3
* При отсутствии заключения проставить "0"; при наличии - "1".

2. Санитарно-гигиеническая характеристика структурных подразделений, технологических процессов, сырья, продукции, представляющих канцерогенную опасность

2.1. Характеристика технологического процесса

N п/п	Технологические процессы, при которых используются канцерогенные вещества	Наименование канцерогенного вещества	Номер CAS	Наименование структурного подразделения, участка	Размещение*
					Из.	Зд.	Бл.
1	2	3	4	5	6	7	8
* Из. - изолированное здание; Зд. - в составе здания; Бл. - в блоке с другими производствами, технологическими операциями; в соответствующие ячейки поставить знак "+".

2.2. Используемое сырье, расходные материалы, промежуточные продукты, представляющие канцерогенную опасность

N п/п	Сырье, расходные материалы, промежуточные продукты						Содержание канцерогенных веществ
	наименование	агрегатное состояние*			масса (объем) в год	ед. изм.**	наименование канцерогенных веществ	номер CAS	фактическое содержание канцерогенных веществ***	ед. изм.**	допустимое в соответствии
		Т	Ж	Г							с ГОСТ	с ТУ	другое (указать)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
* Т - твердое; Ж - жидкое; Г - газообразное; в соответствующие ячейки поставить знак "+". ** Размерность в единицах по технической документации. *** При отсутствии данных проставить "0".

2.3. Конечная продукция, представляющая канцерогенную опасность

N п/п	Конечная продукция						Содержание канцерогенных веществ
	наименование	агрегатное состояние*			масса (объем) в год	ед. изм.**	наименование канцерогенных веществ	номер CAS	фактическое содержание канцерогенных веществ***	ед. изм.**	допустимое в соответствии
		Т	Ж	Г							с ГОСТ	с ТУ	другое (указать)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
* Т - твердое; Ж - жидкое; Г - газообразное; в соответствующие ячейки поставить знак "+". ** Размерность в единицах по технической документации. *** При отсутствии данных проставить "0".

2.4. Перечень профессий (должностей), в которых возможен контакт с канцерогенными веществами, и результаты контроля канцерогенных веществ в воздухе рабочей зоны

N п/п	Наименование подразделения, цеха, участка, рабочего места	Профессия (должность)	Код профессии (должности) по ОКПРД	Канцерогенный фактор	Номер CAS	Численность работников					Количество определений содержания канцерогенных веществ в воздухе рабочей зоны*
						мужчин	женщин		всего	в т.ч. моложе 18 лет
							всего	в т.ч. 15 - 49 лет
											1	2	3	4	5
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16
ИТОГО
______________________________ * 1 - всего измерений. Если контроль канцерогенных веществ отсутствует, ставится "0"; 2 - количество проб, не превышающих ПДК канцерогенов в воздухе рабочей зоны за последние 3 года; 3 - количество проб, превышающих ПДК канцерогенов в воздухе рабочей зоны за последние 3 года от 1,1 до 4,0 раз; 4 - количество проб, превышающих ПДК канцерогенов в воздухе рабочей зоны за последние 3 года от 4,1 до 10,0 раз; 5 - количество проб, превышающих ПДК канцерогенов в воздухе рабочей зоны за последние 3 года более 10,0 раз.

3. Характеристика загрязнения окружающей среды канцерогенными веществами

3.1. Выбросы канцерогенных веществ в атмосферу

N п/п	Источники выброса		Канцерогенные вещества
	наименование источника	инв. номер источника	наименование канцерогенных веществ	номер CAS	ПДВ*, т/год, дата окончания действия	ВСВ*, т/год, дата окончания действия	фактический выброс, т/год*	концентрация на границе СЗЗ**,
1	2	3	4	5	6	7	8	9
* При отсутствии проекта ПДВ, ВСВ и данных по фактическому выбросу проставить "0". ** Если отсутствует СЗЗ, приводится концентрация вещества в зоне влияния выбросов организации. При отсутствии информации о концентрации вещества ставится "0".

3.2. Загрязнение промышленных сточных вод канцерогенными веществами

N п/п	Источники сброса сточных вод					Канцерогенные вещества в сточных водах						Место сброса сточных вод
	наименование источника сброса	объем сточных вод ()				наименование канцерогенных веществ*	номер CAS	концентрация канцерогенных веществ*		ПДС*,	фактический сброс, *
		всего	прошедших локальную очистку	принятых на очистку на общегородские сооружения	сбрасываемых без очистки			исходная	после локальной очистки
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
* При отсутствии данных и согласованного проекта нормативов ПДС проставить "0".

3.3. Характеристика отходов, образующихся в организации, и обращение с отходами

N п/п	Отходы							Канцерогенные вещества в отходах					Наименование организации, принимающей отходы
	наименование отходов	наличие действующего проекта лимитов размещения отходов*	агрегатное состояние**			количество отходов за год (т)	класс опасности	наименование канцерогенных веществ***	номер CAS	содержание (мг/кг, %)***	способ хранения отходов	способ обезвреживания отходов
			Т	Ж	Г
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
* При наличии данных ставится "1", при отсутствии - проставить "0". ** Т - твердое; Ж - жидкое; Г - газообразное; в соответствующие ячейки поставить знак"+". *** При отсутствии данных ставится "0".

         4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ по результатам паспортизации организации

                                                      /-----\   /-------\

4.1. Канцерогеноопасной признана организация в целом: |Да|  |   |Нет|   |

                                                      \-----------------/

                                                (в соответствующей ячейке

                                                      поставить знак: V)

                                                      /-----\   /-------\

4.2. Канцерогеноопасными признаны отдельные           |Да|  |   |Нет|   |

     подразделения организации:                       \-----------------/

                                                (в соответствующей ячейке

                                                      поставить знак: V)

                 /-----\   /-------\

Цеха             |Да|  |   |Нет|   |

                 \-----------------/

             (в соответствующей ячейке

                поставить знак: V)

Наименование: ___________________________________________________________

              ___________________________________________________________

              ___________________________________________________________

                              /-----\   /-------\

Технологические участки:      |Да|  |   |Нет|   |

                              \-----------------/

                          (в соответствующей ячейке

                              поставить знак: V)

Наименование: ___________________________________________________________

              ___________________________________________________________

              ___________________________________________________________

                          /-----\   /-------\

Рабочие места:            |Да|  |   |Нет|   |

                          \-----------------/

                      (в соответствующей ячейке

                           поставить знак: V)

Наименование: ___________________________________________________________

              ___________________________________________________________

              ___________________________________________________________

   4.3. Количество работников  в  организации,  имеющих  производственный

контакт с канцерогенными факторами ______________________________________

                                            (цифрами)

_________________________________________________________________________

                          (то же прописью)

                                                      /-----\   /-------\

4.4. Наличие источников загрязнения окружающей среды  |Да|  |   |Нет|   |

     канцерогенными веществами:                       \-----/   \-------/

4.5. Рекомендации  по  снижению   степени   канцерогенной   опасности   в

организации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Члены комиссии (должность, Ф., И., О., подпись):

_____________________________________________ __________________

_____________________________________________ __________________

_____________________________________________ __________________

_____________________________________________ __________________

_____________________________________________ __________________

Дата: "___"_______________ _____ год