Приложение 8 (справочное). Наряд-допуск на выполнение работ повышенной опасности

                                                            Приложение 8

                                                              Справочное

Объединение                                      Утверждаю*

Предприятие

Цех                                              _______________________

                                                    должность, Ф.И.О.

                                                 _______________________

                                                        подпись

                                                 "___" ________ 19___ г.

                              Наряд-допуск

                на выполнение работ повышенной опасности

1. Выдан (кому) ________________________________________________________

                           должность руководителя работ,

________________________________________________________________________

           ответственного за проведение работ, Ф.И.О., дата

2. На выполнение работ _________________________________________________

                           указывается характер и содержание работы,

________________________________________________________________________

             опасные и вредные производственные факторы

3. Место проведения работ ______________________________________________

                                   отделение, участок, установка,

________________________________________________________________________

                     аппарат, выработка, помещение

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

4. Состав бригады исполнителей (в том числе дублеры, наблюдающие)

(при большом числе членов бригады ее состав и требуемые сведения приводятся в прилагаемом списке с отметкой об этом в настоящем пункте).

N п/п	Ф.И.О.	Выполняемая функция	Квалификация (разряд, группа по электробезопасности)	С условиями работы ознакомлен, инструктаж получил
				Подпись	Дата
1	Производитель работ (ответственный, старший исполнитель, бригадир)
2

5. Планируемое время проведения работ:

Начало _______ время _____ дата.

Окончание ____ время _____ дата,

6. Меры по обеспечению безопасности ____________________________________

                                        указываются организационные

________________________________________________________________________

и технические меры безопасности, осуществляемые при подготовке объекта к

________________________________________________________________________

проведению  работ   повышенной  опасности, при  их проведении,  средства

________________________________________________________________________

           коллективной и индивидуальной защиты, режим работы

7. Требуемые приложения ________________________________________________

                             наименование схем, эскизов, анализов,

________________________________________________________________________

                               ППР и т.п.

8. Особые условия ______________________________________________________

                    в т.ч. присутствие лиц надзора при проведении работ

________________________________________________________________________

9. Наряд выдал _________________________________________________________

                   должность, Ф.И.О., подпись выдавшего наряд, дата

10. Согласовано:                         _______________________________

со службами (техники  безопасности,     название     службы,      Ф.И.О.

пожарной   охраны   ГСС     (ВГСЧ),     ________________________________

механической, энергетической и др.,       ответственного подпись, дата

при          необходимости)      с      ________________________________

взаимосвязанными цехами, участками,     цех,       участок.       Ф.И.О.

владельцем ЛЭП и др.                    ________________________________

                                        ответственного,   подпись,  дата

11. Объект к проведению работ подготовлен:

Ответственный за подготовку объекта ____________________________________

                                 должность, Ф.И.О., подпись, дата, время

Руководитель работ _____________________________________________________

                           должность, Ф.И.О., подпись, дата, время

12. К выполнению работ допускаю: _______________________________________

                                 должность, Ф.И.О., подпись, дата, время

13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы

Дата	Меры безопасности по п. 6 выполнены
	Начало работы			Окончание
	Время (ч, мин)	Подпись допускающего к работе	Подпись руководителя работ	Время (ч, мин)	Подпись руководителя работ

14. Наряд-допуск продлен до ____________________________________________

                                дата, время, подпись выдавшего наряд,

________________________________________________________________________

                           Ф.И.О., должность

15. Продление наряда-допуска согласовано (в соответствии с п. 10)

________________________________________________________________________

     название службы, цеха, участка, др., должность ответственного,

________________________________________________________________________

                          Ф.И.О., подпись, дата

16. К выполнению работ на период продления допускаю ____________________

________________________________________________________________________

         должность допускающего, Ф.И.О., подпись, дата, время

17. Изменение состава бригады исполнителей

Введен в состав бригады					Выведен из состава бригады			Руководитель работ (подпись)
Ф.И.О.	С условиями работы ознакомлен, проинструктирован (подпись)	Квалификация, разряд, группа	Выполняемая функция	Дата, время	Ф.И.О.	Дата, время	Выполняемая функция

18. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в порядок,

инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск закрыт ______

________________________________________________________________________

                руководитель работ, подпись, дата, время

________________________________________________________________________

начальник  смены (старший по смене) по месту  проведения  работ, Ф.И.О.,

________________________________________________________________________

                          подпись, дата, время

______________________________

Приложение 8 извлечение из "Правил пожарной безопасности РФ" ППБ 01-93.

______________________________

* Если это требует нормативный документ, регламентирующий безопасное проведение работ.