Приложение. Уведомление об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования

Приложение

                              Директору _________________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                              ___________________________________________

                                (наименование территориального фонда ОМС)

                              от ________________________________________

                                  (должность, фамилия, имя, отчество

                                 (при наличии) руководителя медицинской

                                              организации,

                              ___________________________________________

                                   наименование медицинской организации)

УВЕДОМЛЕНИЕ
об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования

Прошу включить __________________________________________________________

                       (наименование медицинской организации)

в реестр медицинских организаций,  осуществляющих  деятельность в  сфере

обязательного медицинского страхования___________________________________

                                          (наименование субъекта

                                           Российской Федерации)

Сведения о медицинской организации для включения в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

Полное наименование медицинской организации	1
Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой	1.1
Краткое наименование медицинской организации	2
Адрес (место) нахождения медицинской организации	3
Адрес (место) нахождения индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой	3.1
Код причины постановки на учет (КПП)	4
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	5
Организационно-правовая форма медицинской организации	6
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты	7
Номер телефона, факс и адрес электронной почты индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой	7.1
Наименование, номер, дата выдачи и дата окончания действия разрешения на медицинскую деятельность	8
Виды медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования	9

Копия разрешения на медицинскую деятельность прилагается.

С условиями осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования ознакомлен.

Руководитель медицинской

организации                        _____________ ________________________

                                     (подпись)    (расшифровка подписи)

М.П.

____________________

(число, месяц, год)