Приложение N 2. Учетная форма N 131/у-МК "Маршрутная карта диспансеризации (профилактического медицинского осмотра)"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

                          _______________________________________________________________                                                                        Медицинская документация

                                 (наименование медицинской организации, проводящей                                                                               Учетная форма N 131/у-МК

                               диспансеризацию (профилактический медицинский осмотр)                                                                       Утверждена приказом Минздрава России

                                         (ненужное зачеркнуть), код по ОГРН                                                                              от _________________________ N__________

                                                                                   Маршрутная карта диспансеризации (профилактического медицинского осмотра)

                                                                                         ____________________________________________________________

                                                                                                     (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

Осмотр, исследование, иное медицинское мероприятие*

Диспансеризация

Профилактический медицинский осмотр

N кабинета

Отметка о прохождении (дата и подпись медицинского работника)

Возраст (лет)

_______

1. Опрос (анкетирование), направленный на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача

2. Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии), расчет индекса массы тела

3. Измерение артериального давления

4. Определение уровня общего холестерина в крови

5. Определение уровня глюкозы в крови

6. Определение суммарного сердечно-сосудистого риска

7 Электрокардиография в покое***

7.1. мужчины

7.2. женщины

8. Осмотр фельдшера (акушерки), включая взятие мазка с шейки матки на цитологическое исследование (для женщин)

9. Флюорография легких

10. Маммография (для женщин)

11. Клинический анализ крови

12. Клинический анализ крови развернутый

13. Анализ крови биохимический общетерапевтический

14. Общий анализ мочи

15. Исследование кала на скрытую кровь

16. Определение уровня простат-специфического антигена в крови (для мужчин)

17. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

18. Измерение внутриглазного давления

19. Профилактический прием (осмотр, консультация) врача-невролога

20. Краткое профилактическое консультирование

21. Прием (осмотр) врача-терапевта (врача-терапевта участкового, врача-терапевта цехового врачебного участка, врача общей практики (семейного врача)

22. Дуплексное сканирование брахицефальных артерий**

23. Эзофагогастродуоденоскопия**

24. Осмотр (консультация) врача-хирурга (врача-уролога) (для мужчин)**

25. Осмотр (консультация) врача-хирурга (врача-проктолога**

26. Колоноскопия (ректороманоскопия)

27. Определение липидного спектра крови**

28. Осмотр (консультация) врача-акушера-гинеколога (для женщин)**

29. Определение концентрации гликированного гемоглобина в крови (тест на толерантность к глюкозе)**

30. Осмотр (консультация) врача-офтальмолога**

31. Осмотр (консультация) врача-невролога**

32. Профилактическое консультирование групповое**

33. Углубленное профилактическое консультирование индивидуальное**

34. Прием (осмотр) врача-терапевта (врача-терапевта участкового, врача-терапевта цехового врачебного участка, врача общей практики (семейного врача)**

_____________________________

* Отметки вносятся в зависимости от объемов обследований, предусмотренных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 декабря 2012 г. N 1006н "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 1 апреля 2013 г., регистрационный N 27930) и приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 декабря 2012 г. N 1011н "Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 декабря 2012 г., регистрационный N 26511).

** Проводится на втором этапе диспансеризации по показаниям.

*** Для мужчин в возрасте до 35 лет и женщин в возрасте до 45 лет - при первичном прохождении диспансеризации.

                  Другие отметки медицинских работников:

 Фельдшер отделения (кабинета) медицинской профилактики:

 Результаты посещения: __________________________________________________

 Рекомендации: __________________________________________________________

 Врач-терапевт (врач-терапевт участковый, врач-терапевт цехового

 врачебного участка, врач общей практики (семейный врач):

 Результаты осмотра (консультации): _____________________________________

 Рекомендации: __________________________________________________________

 Фельдшер (акушерка):

 Результаты осмотра: ____________________________________________________

 Рекомендации: __________________________________________________________

 Врач-невролог:

 Результаты осмотра (консультации): _____________________________________

 Рекомендации: __________________________________________________________

 Врач-хирург:

 Результаты осмотра (консультации): _____________________________________

 Рекомендации: __________________________________________________________

 Врач-акушер-гинеколог:

 Результаты осмотра (консультации): _____________________________________

 Рекомендации: __________________________________________________________

 Врач-уролог:

 Результаты осмотра (консультации): _____________________________________

 Рекомендации: __________________________________________________________

 Врач-проктолог:

 Результаты осмотра (консультации): _____________________________________

 Рекомендации: __________________________________________________________

 Врач-офтальмолог:

 Результаты осмотра (консультации): _____________________________________

 Рекомендации: __________________________________________________________

<< Приложение N 1. Учетная форма N 131/у "Карта учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров)"		Приложение >> N 3. Учетная форма N 125/у-ПЗ "Паспорт здоровья"
	Содержание Приказ Министерства здравоохранения РФ от 18 июня 2013 г. N 382н "О формах медицинской документации и статистической...

Приложение N 2. Учетная форма N 131/у-МК "Маршрутная карта диспансеризации (профилактического медицинского осмотра)"

ГАРАНТ:

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас