Приложение

Приложение
к распоряжению префектуры Южного
административного округа г. Москвы
от 7 июня 2013 г. N 01-41-175

Приложение 3
к распоряжению префектуры Южного
административного округа г. Москвы
от 29 марта 2012 г. N 01-41-136

От ________________________________   Префектура Южного административного

      (ФИО, полное и сокращенное                     округа города Москвы

       наименование организации,

    организационно-правовая форма

          юридического лица)

В лице: (для юридических лиц)

___________________________________

    (ФИО руководителя или иного

       уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность

___________________ (вид документа)

____________________ (серия, номер)

________________ (кем, когда выдан)

Юридический адрес (для юр. лиц):

___________________________________

Фактический адрес:

___________________________________

Сведения      о     государственной

регистрации    юридического    лица

(индивидуального предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП) _____________________

Контактная информация:

Тел. ______________________________

Адрес эл. почты: __________________

___________________________________

                           Запрос (заявление)

     Прошу    включить  в  схему  размещения  нестационарных  торговых  -

объектов  место  размещения  сезонного  кафе при стационарном предприятии

общественного    питания    (внести    изменения    в   схему  размещения

нестационарных торговых объектов) (нужное подчеркнуть).

     Адрес размещения стационарного  предприятия  общественного  питания:

_________________________________________________________________________

     Площадь  сезонного  кафе  при стационарном предприятии общественного

питания: ________________________________________________________________

     В  случае  внесения  изменений  в  схему  размещения  нестационарных

торговых объектов указать причину изменений: ____________________________

     Уведомление    о  включении  места  размещения  сезонного  кафе  при

стационарном    предприятии  общественного  питания  в  схему  размещения

нестационарных    торговых    объектов  (о  внесении  изменений  в  схему

размещения   нестационарных  торговых  объектов)  прошу:  вручить  лично;

направить  по юридическому адресу в форме документа на бумажном носителе;

направить  по  фактическому адресу в форме документа на бумажном носителе

(нужное подчеркнуть).

     Уведомление  об  отказе во включении места размещения сезонного кафе

при  стационарном  предприятии  общественного  питания в схему размещения

нестационарных   объектов  (об  отказе  во  внесении  изменений  в  схему

размещения   нестационарных  торговых  объектов)  прошу:  вручить  лично;

направить  по юридическому адресу в форме документа на бумажном носителе;

направить  по  фактическому адресу в форме документа на бумажном носителе

(нужное подчеркнуть).

Подпись ___________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ____________________

     Запрос принят:

ФИО должностного лица,

уполномоченного на прием запроса: _______________________________________

Подпись ___________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ____________________