Приложение 3. Форма бланка рецепта на получение бесплатного детского питания

Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 20 февраля 2013 г. N 132

Форма
бланка рецепта на получение бесплатного детского питания

Лист 1

Детская городская поликлиника N _________________________________________

педиатрический участок N ________________________________________________

Рецепт N ______________________  на бесплатное получение детского питания

на календарный (_____________) месяц жизни ребенка с ____________ 201_ г.

по ____________ 201_ г.

(подлежит сдаче и хранению на молочно-раздаточном пункте)

ребенку ________________________________________________, _______________

                         (фамилия, имя)                   (дата рождения)

Адрес ___________________________________________________________________

Наименование продукта                         Объем и количество упаковок

                                              (указать цифрой и прописью)

Молоко стерилизованное __________________________________________________

Кефир детский ___________________________________________________________

Бифи-кефир ______________________________________________________________

Жидкая адаптированная кисломолочная смесь

для детей первых 6 мес. жизни ___________________________________________

Жидкая адаптированная кисломолочная смесь

для детей 6-12 мес. жизни _______________________________________________

Творог детский __________________________________________________________

Сухая адаптированная молочная смесь _____________________________________

Дата выписки рецепта _______________

Подпись ____________________________                          М.П.

и личная печать врача                                         поликлиники

Лист 2

Регистрационный номер МРП N _____________________________________________

Дата, подпись получателя              Дата, подпись получателя

1 _________________________________   16 ________________________________

2 _________________________________   17 ________________________________

3 _________________________________   18 ________________________________

4 _________________________________   19 ________________________________

5 _________________________________   20 ________________________________

6 _________________________________   21 ________________________________

7 _________________________________   22 ________________________________

8 _________________________________   23 ________________________________

9 _________________________________   24 ________________________________

10 ________________________________   25 ________________________________

11 ________________________________   26 ________________________________

12 ________________________________   27 ________________________________

13 ________________________________   28 ________________________________

14 ________________________________   29 ________________________________

15 ________________________________   30 ________________________________

                                      31 ________________________________

Подпись медицинской сестры

молочно-раздаточного пункта _____________________________________________