Приложение 4. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение 4
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 12 января 2012 г. N 6

Регистрационный номер: _________________________ от "__" ________ 20__ г.

                      (заполняется лицензирующим

                                органом)

                                            В Департамент здравоохранения

                                                            города Москвы

                                Заявление

 о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

     N _______________________, выданной ________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

на срок с ______________________________ по _____________________________

в связи с:

     _______ "*" намерением  лицензиата   осуществлять   фармацевтическую

деятельность по адресу места его осуществления, не указанному  в лицензии

     _______ "*" намерением лицензиата внести  изменения  в  указанный  в

лицензии  перечень  выполняемых  работ,  составляющих    фармацевтическую

деятельность

     _______ "*" отсутствием    в   лицензии   перечня   работ,   которые

выполняются  в  составе фармацевтической деятельности (лицензия  подлежит

переоформлению по истечении срока ее действия)

------------------------------

     "*" Нужное подчеркнуть.

N		Сведения о лицензиате или его правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя
5	Адреса мест осуществления деятельности, не указанные в лицензии, по которым лицензиат намерен осуществлять деятельность, с указанием перечня выполняемых работ и вида аптечной организации. Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям, установленным Положением о лицензировании фармацевтической деятельности, при осуществлении деятельности по этому адресу
6	Сведения о новых работах, которые лицензиат намерен выполнять. Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям, установленным Положением о лицензировании фармацевтической деятельности, при выполнении данных работ, с указанием адреса места их осуществления и вида аптечной организации
7	Перечень работ, которые выполняются, но не содержатся в лицензии, с указанием адреса места их выполнения. Сведения, подтверждающие соблюдение лицензиатом лицензионных требований, установленным Положением о лицензировании фармацевтической деятельности, при выполнении данных работ (заполняется при переоформлении лицензии по истечении срока ее действия)
8	Государственный регистрационный номер: - записи о создании юридического лица, - записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
9	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица или индивидуального предпринимателя	Выдан ___________________________ ___________________________ ___________________________ (орган, выдавший документ) Адрес _____________________ ___________________________ ___________________________ Дата выдачи ___________________________ Бланк: _____ серия N ______
10	Идентификационный номер налогоплательщика
11	Контактный телефон, факс
12	Адрес электронной почты (при наличии)

     ____________________________________________________________________

       (ФИО руководителя постоянно действующего исполнительного органа

_________________________________________________________________________

  юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени

________________________________________________________________________,

     этого юридического лица либо индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________.

                               (документ, подтверждающий полномочия)

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

________________

    (подпись)

М.П.                                               "__" _________ 20__ г.