Приложение 3. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 12 января 2012 г. N 6

Регистрационный номер: _________________________ от "__" ________ 20__ г.

                      (заполняется лицензирующим

                                органом)

                                            В Департамент здравоохранения

                                                            города Москвы

                                Заявление

 о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

     N _______________________, выданной ________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

на срок с ______________________________ по _____________________________

в связи с:

     ________ "*" реорганизацией юридического лица в форме преобразования

     ________ "*" изменением наименования юридического лица

     ________ "*" изменением адреса места нахождения юридического лица

     ________ "*" изменением места жительства, имени, фамилии  и отчества

(в  случае  если имеется),  индивидуального  предпринимателя,  реквизитов

документа, удостоверяющего его личность

     ________ "*" реорганизацией юридических лиц в форме слияния

     ________ "*" прекращением    деятельности    по  одному  адресу  или

нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии

     ________ "*" прекращением выполнения работ

------------------------------

     "*" Нужное подчеркнуть.

N		Сведения о лицензиате или правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя
5	Адреса мест осуществления фармацевтической деятельности, с указанием перечня выполняемых работ, оказываемых услуг
6	Адреса, по которым прекращена деятельность и дата, с которой фактически она прекращена
7	Сведения о работах, выполнение которых лицензиатом прекращается, с указанием адреса места прекращения их выполнения и вида аптечной организации
8	Государственный регистрационный номер: - записи о создании юридического лица, - записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
9	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица или индивидуального предпринимателя	Выдан __________________________________ __________________________________ (орган, выдавший документ) Адрес ____________________________ __________________________________ Дата выдачи ______________________ Бланк: серия ___________ N _______
10	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан __________________________________ __________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия ___________ N _______
11	Идентификационный номер налогоплательщика
12	Контактный телефон, факс
13	Адрес электронной почты (при наличии)

     ____________________________________________________________________

      (ФИО руководителя постоянно действующего исполнительного органа

_________________________________________________________________________

  юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени

________________________________________________________________________,

     этого юридического лица либо индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________.

                               (документ, подтверждающий полномочия)

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

________________

    (подпись)

М.П.                                               "__" _________ 20__ г.