Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность

Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 12 января 2012 г. N 6

Регистрационный номер: _________________________ от "__" ________ 20__ г.

                      (заполняется лицензирующим

                                органом)

                                            В Департамент здравоохранения

                                                            города Москвы

                                Заявление

       о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя
5.	Адреса мест осуществления фармацевтической деятельности, которую намерен осуществлять соискатель лицензии, с указанием перечня выполняемых работ и вида аптечной организации
6.	Государственный регистрационный номер: - записи о создании юридического лица, - записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица или индивидуального предпринимателя	Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) Адрес _______________________ _____________________________ _____________________________ Дата выдачи __________________ Бланк: серия _______ N ______
8.	Идентификационный номер налогоплательщика
9.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________ Бланк: серия _______ N ______
10	Контактный телефон, факс
11.	Адрес электронной почты (при наличии)

     Перечень работ и услуг указан в приложении к заявлению.

     В лице _____________________________________________________________

             (ФИО руководителя постоянно действующего исполнительного

_________________________________________________________________________

  органа юридического лица, или иного лица, имеющего право действовать

________________________________________________________________________,

от имени этого юридического лица либо индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _______________________________________________

                               (документ, подтверждающий полномочия)

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

________________

    (подпись)

М.П.                                               "__" _________ 20__ г.