Приложение 2. Опись документов

Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 12 января 2012 г. N 6

                               Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что ______________________________________

                                       (организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

  наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)

_________________________________________________________________________

      отчество индивидуального предпринимателя в лице представителя

_________________________________________________________________________

                           соискателя лицензии)

представил, а лицензирующий орган _______________________________________

                                   (наименование лицензирующего органа)

принял от соискателя лицензии "__" _______________ 20__ г. за N _________

нижеследующие документы для предоставления  (переоформления)  лицензии на

фармацевтическую деятельность:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление
2.	Копии учредительных документов, засвидетельствованные в нотариальном порядке
3.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление (переоформление) лицензии
4.	Копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)
5.	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций)
6.	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций)
7.	Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций), выданного в установленном порядке
8.	Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификата специалиста - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
9.	Копия документа о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций
10.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование.
11.	Оригинал действующей лицензии на фармацевтическую деятельность (предоставляется при переоформлении лицензии)
12.	Опись документов

Документы сдал,                            Документы принял,

копию описи получил:                       копию описи вручил (направил):

______________________________             ______________________________

______________________________             ______________________________

______________________________             ______________________________

 (Ф.И.О., должность, подпись)               (Ф.И.О., должность, подпись)