Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 28 марта 2013 г. N 286

Приложение N 4
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 12 февраля 2013 г. N 108

                                 Заявка

                на обеспечение медицинским оборудованием

                 (медицинской мебелью, инструментарием)

        от _____________________________________________________

           (наименование организации-заявителя, подчиненность,

                  адрес, административный округ, район)

Поз. N ___ из перечня
Наименование медицинского оборудования (медицинской мебели, инструментария)
КБК
ОКДП
ОКП
Назначение
Количество, ед.
Модель (марка), производитель, страна производителя медицинского оборудования (медицинской мебели, инструментария). Указать не менее трех, соответствующих совокупности характеристик медико-технического задания
Функциональные характеристики (основные)	Требуемые функции, параметры
1.
2.
3.
...
Технические характеристики (основные)	Требуемые функции, параметры
1.
2.
3.
...
Комплектация	Количество
1.
2.
3.
Ориентировочная стоимость, тыс. руб.
Расчетная стоимость комплексного технического обслуживания за год, тыс. руб.
Предполагаемое количество исследований, манипуляций, процедур и др. за смену/год
Наличие подготовленного помещения под монтаж
Наличие подготовленного медицинского и технического персонала
Информация о наличии аналогичной по области применения медицинской техники
Количество (ед.)
Год (годы) выпуска
Количество проведенных исследований, манипуляций, процедур и др., в среднем за смену/год

Подпись главного  врача  (директора)  учреждения  здравоохранения  города

Москвы, печать организации, дата

Ф.И.О. ответственного исполнителя, телефон, факс, адрес электронной почты

     Заключение:

     1. Считаю необходимым  включить  в  формирование  программы  закупок

на 20__ _________________________________________________________________

     2. Отказать ________________________________________________________

Главный внештатный специалист

Департамента здравоохранения

города Москвы

по соответствующему виду

медицинской деятельности ___________________________/______________, дата