Приложение N 4. Примерная форма акта учета показателей технического состояния ОДХ

Приложение N 4
к административному регламенту

                             Примерная форма

            акта учета показателей технического состояния ОДХ

г. Москва, г. Троицк                              "__" __________ 20__ г.

     Мы, нижеподписавшиеся:

от (наименование подрядной организации) _________________________________

                                                 (фамилия, И.О.)

от (наименование службы заказчика) - ____________________________________

                                               (фамилия, И.О.)

составили настоящий  акт по итогам обследования ОДХ  (наименование ОДХ) с

целью определения текущих показателей технического состояния.

     Текущие показатели технического состояния ОДХ:

N п/п	Показатель технического состояния ОДХ	Един. измер.	Кол-во
1.	Выбоины (ямы), размеры которых превышают по глубине 3 см, по ширине и длине - 10 см	шт.
2.	Дефекты аварийного характера, не устраненные в течение 12 часов с момента обнаружения или получения предписания от службы заказчика	шт.
3.	Проломы (до 1 кв. м) глубиной более 30 мм	шт.
4.	Просадки (до 1 кв. м) глубиной более 30 мм	шт.
5.	Пучины (до 1 кв. м) высотой более 30 мм	шт.
6.	Деформации (сдвиги, волны и гребенки) глубиной/высотой более 30 мм	кв. м
7.	Открытые трещины шириной более 5 мм (продольные и поперечные)	пог. м
8.	Зоны с образованием сетки трещин	кв. м
9.	Зоны с образованием выкрашиваний (шелушения)	кв. м
10.	Бордюры с дефектами	шт.
11.	Обочины с дефектами	кв. м
12.	Металлические направляющие пешеходные ограждения с дефектами	пог. м
13.	Тротуарные столбики с дефектами	шт.
14.	Урны на остановках общественного транспорта с дефектами	шт.
15.	Контейнеры для хранения аварийного запаса щебня фракции 2-5 мм с дефектами	шт.

От     муниципального    бюджетного   От администрации городского  округа

учреждения:                           Троицк:

                                      Начальник УСиЖКХ

___________________________________   ____________________ (Хаустов Н.А.)

     (должность, ФИО, подпись)